南大论坛专访：曲伸教授谈肥胖的中心化管理

编者按：2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，中国超重和肥胖成年人已超6亿，是我国最严重的公共卫生问题之一。在2023南京大学内分泌代谢论坛中，上海市第十人民医院曲伸教授以“肥胖AI辅助诊疗及中心化管理”为题进行了精彩纷呈的专题报告，《国际糖尿病》围绕肥胖慢病防治的困境、解决之道及未来发展，特别专访了曲伸教授。现整理其精粹，与广大同仁共飨！

《国际糖尿病》：

您作为知名的肥胖领域专家及“糖尿病医学减重中心”学科带头人，已在肥胖领域深耕多年，请您谈一谈肥胖慢病防治最新进展及存在的问题或困境？

曲伸教授：

我们一直在强调肥胖是一种慢性疾病，必须进行医学干预。所谓的医学干预就必须是科学合理的、全方位的治疗，并不是以减重为目的，而是以预防并发症、预防死亡、提高寿命为目的，因而减重的治疗过程其实是一个很科学的过程。一方面，对于肥胖患者，体重下降非常关键；另一方面，在体重下降的同时，改善所有与肥胖相关的代谢异常。肥胖往往累及多个系统，其实美国临床内分泌医师协会(AACE)提出来的肥胖并发症就有16种。临床上，每位肥胖患者或多或少都有一到两种的肥胖相关并发症，包括脂代谢异常、糖代谢异常、高血压、高胰岛素抵抗、炎症、生殖生育、骨关节炎等。对于一个肥胖患者，其实我们在进行医学干预前必须从诊断入手。所谓的诊断，包括明确肥胖的程度——轻/中/重度，明确肥胖的病因。然而，病因诊断说起来容易，但是真正诊断起来很难。在治疗的过程，我们不能单纯地依靠一种方式，如单纯依靠营养治疗、单纯依靠运动治疗、单纯依靠药物治疗等。真正的医学干预必须是全方位的，这也是我们为什么建立肥胖诊疗中心的原因。我们的肥胖诊疗中心齐聚了各个专业领域的医生，进行科学的营养指导、运动指导、心理指导、医疗干预等。所谓营养指导，是指导患者如何吃的均衡、吃的合理、吃的健康，如食物的成分、进食的间隔等，绝不是简单的节食。运动指导也很重要，运动也不是盲目的健身、拼命的跑，这样做可能短期有效，但从长期来看会带来更大的身体损害。心理指导往往被忽视，其实心理指导对肥胖患者很重要，被动地减重永远达不到好的效果，必须是主动地减重，认识到减重不单纯是美的问题，更是健康的问题。所谓医疗干预，是指中医、内科、外科等领域的医生都要参与到减重的过程。这才是肥胖的中心化管理！

另外，肥胖的治疗为什么患者坚持不下去，医生也坚持不下去呢？因为它不是一个短期的过程，它不像胆囊炎、阑尾炎、肺炎等其他短期能治愈的一过性疾病。肥胖的治疗是一个很长期的过程，因而必须要有恒心、耐心，规律的随访也非常重要。因而，我们叫做肥胖的医学管理，这种管理就是与患者密切的接触，随时调整治疗方案，及时进行指导，否则就是昙花一现，体重降低下来，但又很快反弹。正所谓一鼓作气，再而衰，三而竭，如此一来患者很容易就失去了信心。最近，我写了一篇文章“中国肥胖现状和诊疗对策”，应该很快就会发表于《中华内分泌杂志》，与大家共勉。

《国际糖尿病》：

肥胖能够引发代谢综合征、2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、高血压、血脂异常等多种相关并发症，肥胖慢病防治刻不容缓。近些年人工智能（AI）大火，AI辅助诊疗也得到迅速发展和普及。针对肥胖防治，AI辅助诊疗将如何发挥其特色作用？

曲伸教授：

AI辅助诊疗是个助手，在用好的情况下，AI是非常强大的助手！AI辅助诊疗不仅可以节省脑力劳动、体力劳动，还有助于提高临床诊疗水平，进而大大提高治疗效果。但要注意过犹不及！对待AI，我们不能不屑一顾，也不能过度依赖。

《国际糖尿病》：

您领衔的同济大学医学院肥胖症研究所及上海十院肥胖代谢减重专病门诊，在国内开创了以疾病为中心的肥胖管理模式，在未来如何构建肥胖“临床医学+AI”的诊疗全流程，中心化管理如何实现？

曲伸教授：

当前，中心化管理的概念已经非常普及了，但实际做起来仍然有难度。医院的科室都是按照系统分的，如呼吸科对应的是呼吸系统、消化科对应的是消化系统、心内科和心外科对应的是心血管系统等。但现在发现很多疾病不单是某一个系统的问题，也不是某一个学科的问题，现在提出以疾病为中心的中心化管理，也顺势出现了肝病科、肥胖科、糖尿病科，甚至出现骨质疏松科、甲状腺科等，这是大势所趋。目前，治疗手段也发展得非常先进，单纯靠内科、外科进行区分意义不大。我们肥胖中心就是围绕肥胖这一疾病，将能够治疗肥胖的医生都吸纳到这个中心。那么，在治疗的过程中，各种手段都是由最专业的医生去做，比如肥胖的中医治疗由深耕中医的医生去开展，包括中药、针灸、埋线、理疗等；外科医生开展减重手术，探索不同术式的效果等；营养师负责进行营养治疗和运动指导；心理治疗师也非常重要，帮助患者认可减重，发挥患者的主观能动性；那么内分泌医生承担的是统筹协调、瞻前顾后的职责，做好全程服务。也可以说，我们肥胖中心是由内分泌为主导的多专业融合的肥胖中心，未来可能会发展成为以减重外科为主导的中心，或是以营养师为主导的中心等。这只是不同的模式而已，只要勠力同心，事情就一定能干好。

《国际糖尿病》：

目前除生活方式干预外，减重手段还包括减重手术、靶向药物、粪菌移植等，超重/肥胖患者该如何正确、理智、科学减重？

曲伸教授：

就像打仗时，我们有长枪、短炮、导弹、火箭等，每个武器都有其用武之地，并不能说谁是最主要的，也不能说谁有用、谁没用。生活方式干预、药物干预、营养干预、减重手术、靶向药物、粪菌移植等都可能是行之有效的手段。实际上，大部分肥胖患者还是非手术治疗，即使是手术治疗也要建立在非手术治疗的基础上，只有各方面调整好了，手术效果才能好。否则，血糖控制不好，血压控制不好，不管手术做得多好，术后并发症也还是会多。对于一些已经出现并发症的肥胖患者，非手术干预难以有效时，手术可能是唯一的选择。

目前，大家对减重手术的态度不一而论，实际上，我认为没有好与坏之分，只有合适与不合适之分。手术也是一门科学，也有很多学问，比如为什么我们做胃部手术而不做肠道手术呢？这也是有道理可循的，胃是一个代谢调节中心，与大脑的“沟通”非常密切。所以，做胃部手术不仅限制了摄入量，减少了吸收量，而且改变了很多内分泌激素的分泌，也改变了肠道菌群，也改变了和大脑的“沟通”。其实它是一种内分泌手术，我们经常说“未经过大脑的同意，永远也不能成功减重”，而减重手术恰恰和大脑做朋友，获得“同意权”，也就能够起到一个非常好的效果。形象地讲，有些极端的减重手段，比如节食，其实就是把大脑“惹毛”了，虽然能短期有效，但是长期很可能反弹。现在有很多的科学证据表明减重手术和饮食调节减重时，大脑的反应完全不一样。将来，靶向治疗、免疫治疗、菌群移植也是方向，不过目前还不够成熟，不应盲目地尝试。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）