时隔12年！ADA糖尿病实验室检查诊疗管理指南8大要点速递

*仅供医学专业人士阅读参考

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作者丨桂枝

糖尿病（DM）的诊疗管理离不开各种各样的实验室检查。美国糖尿病学会（ADA）在2002年推出了《糖尿病诊疗管理中实验室检查的指南和建议》^[1]，后于2011年推出了修订版^[2]。

经过12年的证据积累和实践再认知，ADA于今年再次对该指南进行了更新，此次修订有哪些新亮点呢？快跟随医学界内分泌频道一睹为快吧！

图1.2023年更新的《糖尿病诊疗管理中实验室检查的指南和建议》[3]

亮点一：进一步明确糖化血红蛋白的诊断价值

尽管ADA在2011年就已经将糖化血红蛋白（HbA_1c）列入DM诊断标准，然而彼时国际糖尿病联盟（IDF）等其他组织对此尚处于“考虑”阶段。此次更新建议可使用糖化血红蛋白诊断DM（≥6.5%），HbA_1c介于5.7%-6.4%期间者可确诊为DM前期或DM高风险。

由于妊娠期血红蛋白转化加快，妊娠期女性的糖化血红蛋白结果可能会出现误差，且胎儿并发症与当前孕期血糖控制质量直接相关，并且糖化血红蛋白与妊娠结果的关系还不明确，因此最新指南不推荐将糖化血红蛋白作为妊娠期女性血糖控制评估的首选指标。因口服糖耐量试验与妊娠结局相关性更好，不推荐用糖化血红蛋白确诊妊娠糖尿病。同时，本次更新认为：糖化血红蛋白监测装置不应该用于筛查和诊断，只有合规的化验室结果才能用于诊断。

亮点二：规范自我监测血糖的使用场景

ADA将血糖仪、连续血糖检测装置、闪光式血糖监测装置等患者可自主进行血糖监测的手段统一用自我监测血糖（SMBG）表述。2011版本认为SMBG用于DM筛查的研究数据不足，并且结果不够准确，因此SMBG的筛查确诊用途受到限制。

本次更新强调SMBG不应该用于DM诊断（包括妊娠期DM），并肯定了静脉采血+柠檬酸盐采血管的诊断价值。此外，对于仅依靠饮食、口服药物治疗的2型DM（T2DM）患者不建议常规使用SMBG。

亮点三：细化连续血糖监测使用建议

因近十几年来血糖监测（CGM）技术的进步，本次更新对CGM的使用建议进一步细化：推荐1型DM（T1DM）使用CGM改善血糖控制，减少低血糖风险；考虑T2DM与妊娠糖尿病患者使用CGM改善血糖控制。

提出使用血糖仪校准CGM、CGM应采用标准化报告等。此外还讨论了CGM精度的持续改进、校准、医院使用等情况，并指出非侵入式血糖监测系统目前还不能替代血糖仪或CGM。

亮点四：重视遗传背景在糖尿病发生中的意义

前置的2011版本中提及了单基因突变在青少年发病的成年型糖尿病（MODY）转归预测中有一定价值，本次更新将MODY和其他单基因突变型新生儿DM列出，并阐述了不同单基因的常/性染色体遗传方式和临床特征，体现了遗传背景在DM机制认知中的重要性。同时，建议使用遗传风险评分对无法确诊T1DM或T2DM患者进行鉴别诊断。

图2.MODY和其他单基因突变DM（AD，常染色体显性遗传；AR，常染色体隐性遗传；IUGR，宫内生长受限；OGTT，口服糖耐量试验；UPD6，6号染色体单亲二倍体；2小时PG、2小时血糖）

亮点五：胰岛自身抗体评估T1DM风险

本次更新明确了自身免疫抗体检测在T1DM分类、预测和筛查中的应用价值，但不推荐用于常规诊断或治疗监测。

强调检测质控的重要性，具体包括：

在成人T1DM与T2DM分类不明确的情况下，可用标准化的自身免疫抗体检测进行鉴别；

不推荐将自身免疫抗体检测用于T1DM的常规诊断；

对有2种及以上自身免疫抗体的T1DM患者推荐进行长期随访并分期（评估T1DM患者风险以及患其他自身免疫性疾病的风险）；

不推荐用于已确诊T1DM病人的监测等。

图3.T1DM分期（FPG，空腹血糖；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；2小时PG、2小时血糖）

亮点六：尿蛋白标准使用“他山之石”

ADA本次更新采取了改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的尿蛋白分类标准，即根据尿蛋白定量分别分为A1、A2和A3。同时，ADA在肾脏管理方面也与KDIGO靠拢，强调了白蛋白肌酐比（uACR）这一指标的意义。

本次更新中，似乎有在临床尿蛋白监测方面不再推崇24小时尿蛋白的趋势：出于操作便捷性、患者依从性等方面的考虑，最新指南认为24小时尿蛋白检验不应该用于临床监测尿蛋白，而应该仅限于研究。在尿微量白蛋白检测中，研究发现同一糖尿病患者不同时间的尿微量白蛋白排泄量变异很大，个体内变异系数较高，而uACR的个体内变异系数较低，因此研究者认为uACR比24小时尿蛋白定量更可靠，更适合用于DM肾功能监测。最新指南认为早晨第一次尿样评估uACR更准确、不同随访的同一时间段采样是实践要点。

图4. KDIGO分期和慢性肾脏病/心血管风险图（颜色表示进展为透析的风险以及心血管风险。绿色、极低或无风险；黄色，中等风险；橙色，中度至高风险；红色，风险最高；数字表示每年需进行肾功能评估的次数）[4]

亮点七：C肽的地位有所提升

本次更新对于C肽的阐述增多，除了上版本推荐的C肽鉴别T1DM或T2DM以外，本次更新推荐如必须测C肽则应在血糖≤220 mg/dL（12.5 mmol/L）时进行，同时胰岛素和C肽检测方法应该标准化。在评估非糖尿病引起的低血糖时，C肽对于排除碱性胰岛素瘤非常重要，但不建议在糖尿病日常临床管理中使用C肽或胰岛素浓度来选择最佳的抗糖药物。同时，妊娠期间,C肽检测可用于评估胎儿胰岛素分泌功能。目前，ADA推荐各实验室应建立自己的C肽参考区间。

亮点八：调整妊娠糖尿病诊断标准

2011年版提到，2008年HAPO^[5]研究结果发表后，国际糖尿病和妊娠研究组协会（IADPSG）指导小组提出妊娠DM（GDM）的诊断标准。虽然ADA当年采用了IADPSG标准（一步法），但2011年版也提到许多临床医生认为IADPSG标准会大大增加GDM的检出率，其对于轻度GDM的干预是否有益还需要证实。

随着证据的积累，轻度GDM 的治疗可改善围产期结局并且母亲血糖与母亲和后代的近远期不良后果均有关。2011版本推荐使用一步法诊断，而此次更新则认为2种标准均符合事实且具备价值，因此均可采用。

图5.GDM诊断标准（GLT，葡萄糖负荷试验；OGTT，口服糖耐量试验；C.筛查阈值由当地共识确定；D.美国妇产科学院指出，一次血糖异常升高可确诊）

总结

2023版在检测的方法选择、适用人群、定量标准等多个方面进行了优化和更新，更加符合当前的科学证据和临床实践情况。本版准则全面系统地反映了十余年来DM临床检验领域的进步，为DM的筛查、定量监测、分类诊断提供了更精确和完善的指导方案。

此外，本次更新也提出了一些观念上的革新，比如“24小时尿蛋白定量不应该用于临床而应该用于科研”，以此条建议为例，目前虽未得到大样本随机对照研究的支持，但专家共识认为其可以反映当前最佳的临床实践经验，仍然具备一定的推荐价值，读者阅读指南时应充分考虑到这一方面。

参考文献：

[1] Sacks D B, Bruns D E, Goldstein D E, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus[J]. Clinical chemistry, 2002, 48(3): 436-472.

[2] Sacks D B, Arnold M, Bakris G L, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus[J]. Clinical chemistry, 2011, 57(6): e1-e47.

[3] Sacks D B, Arnold M, Bakris G L, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus[J]. Diabetes Care, 2023.

[4] American Diabetes Association Professional Practice Committee, American Diabetes Association Professional Practice Committee:. 11. Chronic kidney disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes—2022[J]. Diabetes care, 2022, 45(Supplement_1): S175-S184.

[5] Metzger B E, Lowe L P, Dyer A R, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J]. Obstetric Anesthesia Digest, 2009, 29(1): 39-40.