导语
我国糖尿病及其前期患者约占总人数的一半[1]，其中 2 型糖尿病（T2DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一，血糖升高后会损伤血管，进而导致 ASCVD 的发生、发展和恶化。对 T2DM 及糖尿病前期患者进行 ASCVD 管理，在确诊糖代谢异常早期时即对患者进行综合干预，可有效减少 ASCVD 的发生率、致死率与致残率[1]。
在这样的背景下，《中国成人 2 型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）》[1]（以下简称专家共识）于近期正式发布在《中华心血管病杂志》，旨在围绕 T2DM 及前期患者的 ASCVD 预防与管理，为心血管内科、内分泌科、肾内科和全科医学科医生，提供一个较为全面的临床实践指导意见，提高临床医生共病管理水平。同时，也为 T2DM 患者改善心血管结局提供了有效的治疗手段，对其远期预后具有重要意义。
其中，我们关注到，本次专家共识中特别提到了单分子双靶点的新型肠促胰素类降糖药物—替尔泊肽（Tirzepatide），这也是 Tirzepatide 首次出现在中国专家共识中。对此，我们特邀请专家共识的核心专家之一，华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科陈璐璐教授对相关内容进行解读。
2 型糖尿病需要综合管理，其中体重管理至关重要
2023 美国糖尿病协会（ADA）指南中，提出「以患者为中心」的 T2DM 综合管理策略，包括体重、血糖、心肾保护和心血管风险因素，组成四大管理目标[2]。相关研究表明，减轻体重，对于预防和治疗 T2DM 十分重要。体重降低 3%～7%，可以改善血糖及其他心血管危险因素；体重降低 > 10% 会带来更大的获益，如疾病改善效果、T2DM 缓解，还可能改善长期心血管结局和死亡率[2]。
目前，除了饮食、运动等生活方式干预外，体重管理的手段相对缺乏。代谢手术能有效降低体重，但属于创伤性治疗[2]。因此，通过药物治疗和减重是重要的发展方向之一，也是患者亟需的治疗方式。
专家共识指出，对于 T2DM 和糖尿病前期患者来说，当生活方式干预后体重仍不达标者，可进一步联合药物治疗进行减重，而且 Tirzepatide 作为减重作用非常强的药物受到了专家共识的推荐。
Tirzepatide 的强效减重作用得到专家共识推荐
专家共识强调，肥胖，尤其腹型肥胖是 ASCVD 的独立危险因素。减重的目的不仅在于控制体重本身，更重要的是改善多重 ASCVD 危险因素，以减少 ASCVD 发病率和病死率。在目前的降糖药物中，按照减重作用程度不同可以分为 4 类：作用非常强、作用较强、作用中等、无影响。其中，Tirzepatide 和司美格鲁肽作为减重作用非常强的降糖药物得到专家共识推荐[1]。那么，Tirzepatide 到底是一种怎样的药物呢？
其实，Tirzepatide 是一种新型的、每周一次皮下注射的葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1（GIP/GLP-1）受体激动剂。Tirzepatide 能够选择性结合并同时激动 GIP 和 GLP-1 两种天然肠促胰素受体，更好地发挥肠促胰素效应，调节血糖。而且，Tirzepatide 还可以激活分布于中枢代谢区域的受体，减少摄食量，抑制食欲，增加饱腹感和满足感，发挥减重作用；此外 Tirzepatide 还参与脂质代谢调节，促进合适的脂质分配，减少腹部皮下脂肪和内脏脂肪体积，改善脂质异位沉积、从而改善全身胰岛素敏感性并改善血脂水平[3]。
SURPASS 系列研究表明 Tirzepatide 具有强力的减重效果
本次专家共识特别强调 Tirzepatide 是一个减重作用非常强的降糖药物。其实 ，关于 Tirzepatide 的 SURPASS 系列研究早已证实了其显著的减重疗效。
在 SURPASS 系列研究[4-9]中，三个剂量组（5 mg，10 mg，15 mg）均显示出了 Tirzepatide 显著的减重效果（降低 6.5%～13.9%）（图 1），优于所有对照组（包括安慰剂或阳性对照药物）。这一系列研究结果，令 T2DM 患者在临床上减重有了更强力的药物选择，可以有效降低患者 ASCVD 风险。此外，在近期以中国成人 T2DM 人群为主的 SURPASS-AP-Combo 研究中，Tirzepatide 三个剂量组也同样显示出显著的降体重效果（Tirzepatide 降低 6.5%～9.4% vs. 对照组组增加 2.1%，P ＜ 0.05），为未来中国人群的使用奠定了循证医学证据基础。
*非头对头研究，仅用于客观数据的展示，请谨慎解读
图 1 SURPASS 系列研究减重结果[4-9]
Tirzepatide 在血糖、血压、血脂方面均显示出代谢相关获益
除了体重管理，专家共识还提出多个代谢相关指标，包括血糖、血压、血脂等均与 ASCVD 密切相关。那么 Tirzepatide 在上述代谢指标方面，是否同样带来相关获益？
除了减重所带来的 ASCVD 获益，专家共识也建议非妊娠患者 HbA1c 控制在 < 7.0% 以降低 ASCVD 风险[1]。根据这一标准而言，SURPASS 系列研究[4-9]中，Tirzepatide 三个剂量组均显示了显著的降糖效果（HbA1c < 7.0% 达标率：75%～97%）。
此外，SURPASS 系列研究的亚组分析[10]显示，在血压、血脂、BMI、腰围等代谢指标方面，Tirzepatide 也能带来获益（表 1），并且随着 HbA1c 的降低，获益显现出升高的趋势，这对 T2DM 患者 ASCVD 的预防具有重要的临床参考价值。
表 1 代谢相关指标较基线变化情况[10]
Tirzepatide 持续探索心血管/代谢获益及长期获益证据
除了体重、血压、血糖、血脂等因素外，专家共识还强调了 T2DM 合并 ASCVD 患者的并发症管理，包括慢性肾脏病、糖尿病视网膜病变、心衰、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
目前，已经有相关研究在持续探索 Tirzepatide 在更多心血管/代谢获益以及长期获益方面的证据，包括心脑血管疾病合并 T2DM 患者/肥胖患者心血管事件结局的 SURPASS-CVOT 研究和 SURMOUNT-MMO 研究、HFpEF 合并肥胖患者心衰结局的 SUMMIT 研究、肥胖合并 OSA 患者的 SURMOUNT-OSA 研究，以及在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）方面的研究。这些都是专家共识中提到 T2DM 和糖尿病前期患者 ASCVD 需要管理的合并症。未来，能否出现一个能实现多种代谢获益的药物，让我们拭目以待。
本次专家共识的发布以及 Tirzepatide 相关研究带来的临床启示，对医生和患者具有重要意义。
对临床医生而言，专家共识详尽给出了 T2DM 及糖尿病前期患者 ASCVD 预防与管理的指导建议，包括体重、血糖、血压、血脂、合并症等多个方面的综合管理，让临床医生在患者管理和用药方面更加有据可循。其中，Tirzepatide 作为一个减重作用非常强且具有血压、血脂等多个代谢相关指标获益的降糖药物，为临床医生治疗有心血管风险的 T2DM 患者或肥胖人群预防 ASCVD 提供了一种强有力的武器，帮助临床医生提高共病管理水平。
对患者而言，专家共识的发布为 T2DM 及糖尿病前期患者，明确并提出了其管理和预防 ASCVD 需要关注的危险因素。而且，让患者在减重、高血压、糖尿病、血脂异常等多个疾病方面用药更加规范。其中，Tirzepatide 不仅可以显著降低体重和血糖，在血压、血脂等多个代谢相关指标方面也具有获益，为有心血管风险的 T2DM 患者或肥胖人群改善多重心血管结局、有效降低 ASCVD 发生率和致死率提供了新的选择。
点评专家
霍勇 主任医师、教授
北京大学第一医院
T2DM 是 ASCVD 的主要危险因素之一，我国 T2DM 和糖尿病前期患病率不断增长，糖尿病知晓率、治疗率和控制率低，进一步增加疾病死亡负担和经济负担。将 T2DM（包括糖尿病前期）与 ASCVD 进行共病管理，将有效减少 ASCVD 的发生率、致残率与致死率。随着大量流行病学与临床干预研究结果的不断公布，使得对这两种疾病进行共同管理在临床实践上成为可能。
该共识是国内首个关于 T2DM（包括糖尿病前期）与 ASCVD 共病管理的专家共识。是我国心血管与代谢疾病进行共同管理的里程碑，也标志着我国 T2DM（包括糖尿病前期）与 ASCVD 共病治疗理念的国际化。本共识旨在为广大临床医生（心血管科、内分泌科、肾内科和全科医生等）提供一个较为全面的临床实践指导意见，以提高共病管理水平，改善患者心血管结局。
霍勇教授简介：
第十二届、十三届全国政协委员。现任世界华人心血管医师协会会长、亚洲心脏病学会主席、世界华人医师协会副会长、中国医师协会心血管内科医师分会副会长、国家卫生和健康委员会心血管疾病介入诊疗技术管理专家工作组组长、国家卫生和健康委员会心血管疾病医疗质量控制中心（冠心病介入）主任、中国医院协会心脏康复管理专业委员会主任委员、中国医师协会专科医师规范化培训心血管病学专科专家委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会主任委员、中国心血管健康联盟副主席、苏州工业园区心血管健康研究院院长等。
作为我国心血管疾病领域的领军人物，霍勇教授在我国心血管和脑血管疾病的预防和控制方面做出突出贡献。
霍勇教授积极推动中国心血管病介入诊疗技术的普及、规范和发展，取得了业界公认的成就和声誉，主持建立中国胸痛中心认证体系，促进急性心肌梗死救治体系建设。霍教授主持全国心血管病症质量控制和专科医师培训和认证体系建设，牵头制定多项国家疾病诊疗标准和心血管专业的指南和共识。
同时，霍勇教授专注 H 型高血压和脑卒中防治，在相关领域研究中处于国际引领地位。霍勇教授主持确认中国脑卒中高发的原因，并且创新提出高血压患者补充叶酸预防脑卒中这一简便有效的脑卒中预防策略。
霍勇教授先后主持了国家「十一五」、「十二五」、「十三五」等多项国家级课题，在 JAMA 等顶级国际学术期刊发表 SCI 文章 385 篇；发表中文文章 581 篇；主编心血管疾病和介入治疗相关学术专著 86 部，牵头制定 39 项国家疾病诊疗标准和专业指南共识，2 项国际指南；先后获得获国家科技进步二等奖 3 项，省部级奖 6 项，全国创新争先奖状（2020），何梁何利基金科学与技术进步奖（2021），2020 年享受国务院政府特殊津贴。
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杨文英 主任医师、教授、博士生导师
中日友好医院
聚焦点一：该共识进一步强调了体重管理对于改善 T2DM 患者心血管危险因素，以及远期预后的重要性，突出了应将体重管理作为 T2DM 管理的一部分，独立于血糖管理之外，即 T2DM 在制定治疗策略时，需同时关注对体重的管理，制定个体化目标，并定期监测，从而最大化改善多重 ASCVD 危险因素，并减少 ASCVD 发病率和病死率。这对于进一步优化 T2DM 的综合管理，全面改善 T2DM 患者的远期心血管预后有积极的意义。
聚焦点二：肥胖作为一种慢性疾病，主要是由机体调控能量代谢的的激素调节网络失衡引起，但既往对肥胖的管理缺乏足够的重视，一方面本身是由于对于疾病的认知度不够 ，以及亦因为缺乏足够有效的治疗手段。但近年来，随着研究的深入，发现其中肠道激素（包括肠促胰素）在调控能量代谢的激素调节网络中，发挥着重要的作用，因此作用于肠促胰素等肠道激素的双受体、三受体激动剂是当前 T2DM 和肥胖药物研究的热点。而今年的 Banting 奖，也是颁发给了一直致力于肥胖药物研发的 Tschöp 博士，其开创了一系列单分子疗法，同时激活两个或更多激素受体，包括 GIP、GLP-1 和胰高糖素受体的激动剂，其中多个代表药物正在临床试验中取得进展。
Tirzepatide，正是一种新型的 GIP/GLP-1 受体激动剂，在III期临床研究中，Tirzepatide 均显示具有强效的降糖和降体重作用。此外，在 BMI、腰围、血压、血脂等多个代谢指标中也显示出了相关获益，提示 Tirzepatide 对于 T2DM 患者的长期血糖管理和其它危险因素管理，以及 ASCVD 预防具有重要的临床参考价值。
杨文英教授简介：
现任：亚洲糖尿病学会（AASD）副主席、中央保健会诊专家
曾任：中日友好医院内分泌代谢病中心主任、大内科主任、大内科教研室主任、医院学术委员会主任。中华医学会糖尿病分会主任委员，荣誉主任委员。《中华糖尿病杂志》创刊主编，现任荣誉主编。
2012 获得北京市科技进步一等奖,中华医学会科技进步二等奖
2012 年度全国卫生系统先进个人，巾帼英雄等称号
2013 年获亚洲糖尿病学会（AASD）首届糖尿病流行病学奖
2015 年中华医学会糖尿病分会科学贡献奖
2015 年获中国医师协会-医师报 医学贡献专家
2017 年获首届国之名医-卓越建树奖
近几年已发表在国内、外核心期刊论文 470 余篇，如：NEJM，The Lancet diabetes & endocrinology，BMJ，Circulation，European Heart of Journal， Diabetes Care 等。
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小结
● Tirzepatide 作为减重作用非常强的降糖药物，得到中国专家共识的推荐。
● 此外，Tirzepatide 在血糖、血压、血脂等代谢相关指标方面也能带来获益，可以全面降低 T2DM 患者心血管事件和 ASCVD 风险，为临床医生提供一种全新的武器。同时，也为患者改善心血管结局和长期获益提供了新的治疗方向。
采访专家
陈璐璐 教授
华中科技大学同济医学院协和医院 内分泌科
二级教授、主任医师，医学博士，博士研究生导师， 享受国务院政府特殊津贴专家
任中华医学会内分泌学分会第十届委员会副主任委员；中国女医师协会糖尿病专业委员会副主任委员; 国家药品监督管理局药品审评中心首批特聘专家；湖北省糖尿病学会前任主任委员；湖北省内分泌学会第四届, 第五届主任委员；湖北省预防医学会心血管代谢病医师分会副主任委员；湖北省糖尿病与代谢病临床医学研究中心主任；湖北省内分泌及糖尿病质量控制中心主任。
承担有国家重点研发计划重点专项研究、多项国家自然科学基金、十一五支撑计划、湖北省科技厅重大攻关项目等。在 Lancet Diabetes Endocrinology 等国内外学术刊物上发表论著及专业文章 411 篇，其中 SCI 文章 108 篇。获湖北省科技进步一等、二等奖及中华医学科技奖一等奖等。2021 年度中国十大医学影响力专家。
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内容策划：马腾
内容审核：陈晓慧
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 中国心血管代谢联盟. 中国成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2023）[J]. 中华心血管病杂志（网络版）2023，6: e1000139(2023‑05‑16).
[2]. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Standards of Care in Diabetes - 2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S190.
[3]. 孙文芳,夏彬彬,成华.GLP-1/GIP双受体激动剂替尔泊肽治疗2型糖尿病疗效和安全性的系统评价.中国药物应用与监测,2022,19(5):289-294.
[4]. SURPASS-1: Rosenstock J, Wysham C, Frías JP, et al. Efficacy and safety of a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist tirzepatide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-1): a double-blind, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 2021;398(10295):143-155.
[5]. SURPASS-2: Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, et al. Tirzepatide versus semaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. Published online June 25, 2021:NEJMoa2107519.
[6]. SURPASS 3: Ludvik B, Giorgino F, Jodar E, et al. 78-lb: efficacy and safety of tirzepatide, a dual gip/glp-1 receptor agonist, compared with insulin degludec in patients with type 2 diabetes(SURPASS-3). The Lancet. 2021;398 (10300):583-598.
[7]. SURPASS-4: Del Prato S, Kahn, S., Pavo I, et al. Tirzepatide Versus InsulinGlargine in Type 2 Diabetes and Increased Cardiovascular Risk (SURPASS-4) A Randomised, Open-label, Parallel-Group, Multicentre, Phase 3 Trial.Lancet.2021; OCT 18. EPub ahead of print.
[8]. SURPASS-5: Abstract from ADA/ EASD 2021) Dahl D, Onishi Y, Norwood P,Huh R, Patel H, Rodríguez Á. 80-lb: tirzepatide, a dual gip/glp-1 receptor agonist, is effective and safe when added to basal insulin for treatment of type2 diabetes (SURPASS-5). Diabetes. 2021;70(Supplement1):80-LB.
[9]. Gao L, et al. Tirzepatide versus insulin glargine as second- or third-line therapy in type 2 diabetes in the Asia-Pacific region: the SURPASS-AP-Combo trial. (NCT04093752).
[10]. Rosenstock J,et al.Characterization of Tirzepatide-Treated Patients Achieving HbA1c <5.7% in the SURPASS 1-4 Trials.2022 ADA.90-LB.
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