随着年龄增长，估算的肾小球滤过率（eGFR）会有所下降。临床上常根据血肌酐，结合年龄、性别、体重计算 eGFR，用于评价肾功能状态。
每种降糖药物都有各自的特点和 eGFR 适用范围，SGLT-2 抑制剂也是如此，查阅药品说明书以及相关指南更新，我们会发现 SGLT-2 抑制剂使用的 eGFR 范围有明显的下调趋势，扩大了 SGLT-2 抑制剂的适应症范围 。四种 SGLT-2 抑制剂说明书对 eGFR 的要求 [1]
目前在我国上市的 SGLT2i 有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净，对患者用药的 eGFR 要求都有所不同。
图片来源：作者整理（仅作参考，实际应用请按照最新药物说明书）
国内外指南关于患者使用 SGLT-2 抑制剂时对 eGFR 的推荐
基于最新的研究和临床试验的结果，近年来多个临床实践指南扩大了 SGLT-2 抑制剂的使用适应症。
2023 年 ADA 糖尿病标准治疗指南推荐，在 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m² 的 2 型糖尿病合并糖尿病肾病患者中使用 SGLT2 抑制剂类药物以降低慢性肾脏病进展及心血管事件风险。而 2021 年 2022 年 ADA 糖尿病标准治疗指南推荐的这种情况 eGFR 下限切点值分别为 30 与 25 mL/min/1.73 m²。[2]
今年的亚太地区使用 SGLT-2 抑制剂的建议指出：对于 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m² 的患者，SGLT-2 抑制剂可以安全使用，并且可持续使用到 eGFR 降至 20 mL/min/1.73 m² 以下，直至患者开始透析或接受肾移植治疗。
eGFR 下降往往在 SGLT-2 抑制剂使用后的 2 ~ 4 周内发生。在开始使用 SGLT-2 抑制剂后，一般人群无需监测 eGFR，但可用于高危人群中，如老年人群、低 eGFR 患者、同时使用利尿剂/肾毒性药物或心力衰竭患者 [3]。亚洲及中国的相关指南、专家共识也有类似的更新。
中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）指出：SGLT-2 抑制剂不用于 eGFR < 30 mL/min/1.73 m² 的患者。SGLT-2 抑制剂的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA 可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在 DKA 诱发因素或属于 DKA 高危人群。如怀疑 DKA，应停止使用 SGLT-2 抑制剂，并对患者进行评估，立即进行治疗。此 外，用药过程中还应警惕急性肾损伤 [4]。2020 年发布的《中国成人 2 型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》和 2019 年发布的《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019 年更新版）》并不推荐 eGFR < 45 mL/min/1.73 m² 的 2 型糖尿病患者使用 SGLT-2 抑制剂。《2020 KDIGO 临床实践指南：CKD 患者的糖尿病管理》和 2021 年 ADA 指南均指出 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m² 的 2 型糖尿病患者可以使用 SGLT-2 抑制剂。初始 eGFR 下降，是否会影响 SGLT-2 抑制剂的心肾保护作用？
2015 年，降糖治疗试验 EMPA-REG OUTCOME 研究结果公布，有分析显示，恩格列净组部分患者出现了 eGFR 初始可逆下降。EMPA-REG OUTCOME 报告了一项事后分析的结果，探讨了初始 eGFR 降低对恩格列净治疗效果的影响。研究发现，处于肾病中晚期或接受利尿剂治疗的患者在接受恩格列净治疗时更容易出现 eGFR 下降 > 10%，当时认为这可能时一种副作用。
但进一步分析显示，接受恩格列净组治疗的患者，心血管和肾脏获益并不受初始 eGFR 下降的影响，在各个亚组中，恩格列净治疗带来的获益都是一致的，初始 eGFR 的下降并不会导致严重的不良反应。对于晚期肾病患者或接受利尿剂治疗的患者，恩格列净组严重不良事件和肾脏不良事件发生率均低于安慰剂组或与之相似。恩格列净可以抑制 SGLT-2 活性，引起钠和葡萄糖吸收减少，流经肾致密斑的钠离子增多，触发管-球反馈机制，引起入球小动脉收缩，肾血流减少。这个过程虽然引起了短暂的 GFR 的下降，但却改善了肾小球的高灌注、高压力、高滤过状态，使得肾小球得到保护，最终获得长期获益。从上述内容我们可以看出，药品说明书和国内外指南在使用 SGLT-2 抑制剂时对 eGFR 的要求不是完全相同的，随着更多的临床研究提供越来越多的循证证据，以及对 SGLT-2 抑制剂对肾保护机制的探索，最新指南对 SGLT-2 抑制剂使用时患者的 eGFR 的数值要求呈现出下调趋势，这就让该类药物有了更大的使用空间，有望使更多的慢性肾脏病患者获益。
SGLT-2 抑制剂类药物的发现可以追溯到 20 世纪 90 年代。研究人员发现，肾脏中的 SGLT-2 蛋白负责肾小管中对葡萄糖的重吸收，因此研究人员开始寻找能够抑制 SGLT-2 蛋白的化合物。经过多年的研究和药物开发，第一批 SGLT-2 抑制剂终于问世。2009 年，第一款 SGLT-2 抑制剂药物达格列净获得了欧洲药品管理局（EMA）的批准上市，成为世界上第一个获得上市批准的 SGLT-2 类药物。随后，其他 SGLT2 抑制剂，如卡格列净、恩格列净等，也相继获得了批准并投入市场使用。可以说，SGLT-2 抑制类的药物上市后的临床实践是令人振奋且惊喜不断的过程，它和 GLP-1 受体激动剂可以被称为 21 世纪糖尿病领域治疗的重大突破，极大改变了糖尿病治疗临床实践，也给众多糖尿病患者带来了福音。SGLT-2 抑制剂初始临床应用主要集中在 2 型糖尿病治疗领域。它们通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖在尿液中的排泄，从而降低血糖水平。SGLT-2 抑制剂还具有其他一些附加的益处，如减轻体重、降低血压、改善胰岛素敏感性等。随着进一步的研究和临床实践，SGLT-2 抑制剂适应症不断扩展。从糖尿病到非糖尿病的心衰患者，从糖尿病肾病到非糖尿病慢性肾脏病患者，这类药物为更广泛的患者群体提供了一种新的治疗选择，改善了患者的预后。有越来越多的证据表明，这类药物具有独立于降糖作用之外的心肾保护作用。本文探讨的关于 SGLT-2 抑制剂类药物使用 eGFR 切点下限值的变迁，也反应了这一趋势，是糖尿病领域的研究者与无数受试者通过临床研究提供了坚实的循证证据，证实这类药物是可以让更广泛病人群获益的。但由于药品说明书通常是在药物上市之前或其研发过程中编写的，而指南则是基于最新的研究和临床实践建议制定的，因此存在药品说明书和最新的指南不一致情况。如果需要超说明书用药，医生应充分考虑患者的特定情况，并与患者进行充分的沟通和共享决策，做好知情同意，以确保药物的使用是安全和合理的。1. 相关药物说明书（注：文中仅作参考，实际应用请按照最新药物说明书）2. Standards of Medical Care in Diabetes—2023, Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S191-S2023. 亚太地区使用 SGLT-2 抑制剂的实际建议，Nephrology (Carlton) . 2023 May 84. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版），中华糖尿病杂志, 2021,13(4): 315-409
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