深度好文！！原发性醛固酮增多症：治疗时有哪些注意事项？

病例简介

邻居钟大爷口服 3 种降压药物，但是血压仍然控制的不理想，最近又查出血钾偏低，内分泌医生考虑为原发性醛固酮增多症可能，降压方案调整为口服特拉唑嗪胶囊，并要求他一个月后到内分泌科住院诊治。

钟大爷住院后做了相关检查，诊断为「原发性醛固酮增多症」，要求药物保守治疗，医生开具螺内酯片联合氨氯地平贝那普利片口服，钟大爷出院后血钾、血压均控制良好。

本文就钟大爷的 2 次换药经历，来具体介绍一下原发性醛固酮增多症治疗药物的注意事项。

首先，我们来看一下原醛症的定义：原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛症）指肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾。原醛症是继发性高血压最常见的形式之一。

与原发性高血压患者相比，原发性醛固酮增多症与脑卒中、冠状动脉疾病、心力衰竭、心房颤动等心脑血管疾病以及肾脏疾病发病率增加有关。

▍ 问题 1：考虑为原发性醛固酮增多症可能，为何降压方案要调整为盐酸特拉唑嗪胶囊？

原醛症首选的筛查指标是 ARR，即血浆醛固酮与肾素活性比值。ARR 的影响因素很多，包括年龄、性别、近期饮食情况、疾病状态、药物和采血方法等 [1]。医务人员应重点关注药物因素对 ARR 的影响（具体见表 1）。

表 1 导致 ARR 假阳性或假阴性的药物因素及停药时间

在 ARR 筛查前正在服用上述药物患者应注意以下几点：

（1）尽量将血钾纠正至正常范围。

（2）维持正常钠盐摄入。

（3）停用对 ARR 影响较大药物至少４周，包括醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯喋啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草提炼物。

（4）需注意血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致 ARR 假阴性，因此，需停用上述药物至少 2 周再次进行检测；但如服药时肾素活性 < 1 ng·mL^-1·h^-1 或低于正常检测下限同时合并 ARR 升高，考虑 PA 可能大，可维持原有药物治疗。

（5）如血压控制不佳，我国指南[2] 建议使用 α-受体阻滞剂及非二氢吡啶类 CCB（哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、肼屈嗪、维拉帕米缓释片）（具体见表 2）。在 2020 年意大利指南 [3] 中认为莫索尼定也不影响筛查结果。有学者 [4] 认为对于不能完全停用降压药的患者，使用上述药物可能是最好的选择，仍须考虑到这些药物对 ARR 结果的潜在影响。

（6）如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 β-受体阻滞剂，建议临床医师根据患者情况决定是否停药。

（7）我国指南推荐口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC），一般无需停用 [2]；而国外建议口服避孕药应停药 1 周 [5]。近年来，有很多学者在研究具体药物对 ARR 实验结果的影响，建议怀疑是 PA 的患者进行重复筛查 [6]。

表 2 ARR 筛查试验中可选用的降压药物

 

▍ 问题 2：患者确诊为「原发性醛固酮增多症」，保守治疗的具体药物分析

原发性醛固酮增多症建议使用的治疗药物为醛固酮受体拮抗剂：螺内酯和依普利酮 [7]，因为成本和可及性，螺内酯一直是主要的治疗方法 [8]。螺内酯起始治疗剂量为 20 mg/d，如病情需要可逐渐增加至最大剂量 100 mg/d。

开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整螺内酯的剂量。临床应用时我们要关注，螺内酯导致的男性乳房发育呈明显剂量相关性，必要时可同时加用氨苯蝶啶、阿米洛利等减少螺内酯剂量，以减轻其不良反应；为避免高钾血症的发生，肾功能不全慢性肾脏病（CKD）3 期患者慎用，肾功能不全４期及４期以上禁止服用。

螺内酯片价格便宜，且容易获取到，而另一种依普利酮，在使用螺内酯片出现不良反应可以替代使用，但国内暂无该药。国内有研究提出 [9]，小剂量螺内酯联合其他降压药物治疗特醛症，可以避免发生肾功能不全和男性乳腺发育等，改善患者的生活质量。

▍ 治疗体会

与原发性高血压患者相比，PA 患者心脏、肾脏等靶器官损害更为严重，因此早期识别、诊断和治疗至关重要。随着诊断技术的提高及对本疾病认识的提高 [10]，越来越多的高血压患者已经最终被确诊为 PA。

作为医务人员，要学会对本病基本的识别及筛查，ARR 为 PA 首选筛查指标，因其影响因素较多，故筛查前应充分准备，停用相关药物，并要综合考虑患者情况选择合适的确诊试验，并为患者做好相关的用药教育。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者 | 张弦  安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）

策划 | 戴冬君

投稿 | [e-mail]

参考文献（上下滑动查看）

[1] 国家卫生健康委高血压诊疗研究重点实验室学术委员会. 高血压患者中原发性醛固酮增多症检出、诊断和治疗的指导意见 [J]. 中华高血压杂志，2021，29（6）:508-518.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020 版）[J]. 中华内分泌代谢杂志，2020，36（9）:727-736.

[3] Rossi GP, Bisogni V, Bacca AV, et al. The 2020 Italian Society of Arterial Hypertension (SIIA) practical guidelines for the management of primary aldosteronism[J]. Int J Cardiol Hypertens. 2020 Apr 15;5:100029. 

[4] Veldhuizen GP, Alnazer RM, de Leeuw PW, et al. The Effects of Verapamil, Hydralazine, and Doxazosin on Renin, Aldosterone, and the Ratio Thereof[J]. Cardiovasc Drugs Ther. 2023 Apr;37(2):283-289.

[5] Schilbach K, Junnila RK, Bidlingmaier M. Aldosterone to Renin Ratio as Screening Tool in Primary Aldosteronism. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019 Feb;127(2-03):84-92.

[6] Jędrusik P, Symonides B, Lewandowski J, et al. The Effect of Antihypertensive Medications on Testing for Primary Aldosteronism[J]. Front Pharmacol. 2021 May 13;12:684111.

[7] Byrd JB, Turcu AF, Auchus RJ. Primary Aldosteronism: Practical Approach to Diagnosis and Management[J]. Circulation. 2018 Aug 21;138(8):823-835.

[8] Wachtel H, Fraker DL. Therapeutic Outcomes with Surgical and Medical Management of Primary Aldosteronism. Curr Cardiol Rep[J]. 2021 Jun 3;23(7):89. 

[9] 蒋怡然，张翠，姜蕾，等. 螺内酯单药治疗及低剂量螺内酯联合治疗特发性醛固酮增多症的有效性及安全性 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2018，34（6）:479-484.

[10] Naito T, Inoue K, Sonehara K, et al. Genetic Risk of Primary Aldosteronism and Its Contribution to Hypertension: A Cross-Ancestry Meta-Analysis of Genome-Wide Association Studies[J]. Circulation. 2023 Apr 4;147(14):1097-1109.