Rp：10% 氯化钾注射液 20 mL + 0.9%NS 30 mL 静脉泵入低钾血症（血清钾 ＜ 3.5 mmol/L）是一种常见的临床问题，补钾是低钾血症的主要治疗方法。除了「见尿补钾」、「先盐后糖」、「三六九原则」、「百分之零点三」…… 这些耳熟能详知识点，补钾浓度、速度又该怎么算？判断、理解并掌握临床正确补钾方法，您可能需要弄懂这些！一旦记录了低钾血症的存在，应根据病史和实验室检查结果尝试确定低钾血症的原因并估计钾缺乏情况，干预措施的紧迫性和类型取决于钾缺乏的程度和症状 [1]。
一般来说，轻度低钾血症患者，建议首选口服补钾；中度但无法口服药物的低钾血症患者，静脉补钾可作为口服补钾的一种辅助治疗。对于重度低钾血症患者，推荐静脉补钾 [2]。可通过给予氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾或其前体 (枸橼酸钾和醋酸钾)、门冬氨酸钾镁、谷氨酸钾等钾制剂来补充钾 [1,2]。
一般情况下氯化钾常作为首选药物，其可快速纠正低钾血症及代谢性碱中毒，但可能加重酸中毒和高氯血症。对于低钾血症伴代谢性酸中毒 (如肾小管性酸中毒或腹泻) 患者，优先选择碳酸氢钾或其前体；
对于低钾血症伴有肝硬化，腹水或肝性脑病的患者优选可改善肝脏功能的谷氨酸钾或门冬氨酸钾镁；
对低钾血症伴有低镁血症或有心律失常、心力衰竭、心肌疾病等心脏疾患的患者优先选择门冬氨酸钾镁，其可以促进钾离子进入细胞内，同时镁离子与钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾 [2]。补钾量视缺钾严重程度而定。资料显示 [3]，血清钾每降低 1 mmol/L，体内的钾丢失约 100~200 mmol；当血钾在 3.0 mmol/L 以下时，血清钾每降低 1 mmol/L，体内的钾丢失约 200~400 mmol；当血钾小于 2.0 mmol/L 时，体内钾丢失量可能已经超过 600~800 mmol。
根据第九版内科学 [4]，轻度、中度、重度缺钾，分别可补充钾约 100 mmol、300 mmol、500 mmol。但需注意补钾 ≠ 补氯化钾，两者换算公式如下表：
由上可知，100 mmol KCl = 0.075 × 100 ≈ 8 g KCl（以此类推：300 mmol ≈ 24 g KCl；500 mmol ≈ 40 g KCl）。
钾不是一天补足的，要分 3～5 天补足（严重缺钾更长）。即临床的补钾「三六九原则」，指的是轻度缺钾一天补充氯化钾 3 g，中度缺钾一天补充氯化钾 6 g，重度缺钾一天补充氯化钾 9 g。然而这些估计值仅仅是使血清钾浓度达到正常时所需补钾量的近似值，需要严密监测。但每日补钾以不超过 200 mmol（相当于 15 g KCl）为宜 [4]。轻度低钾血症，建议初始口服钾每次 10～20 mmol（相当于 0.75～1.5 g KCl）、一日 2～4 次 (20～80 mmol/d）；中度低钾血症若口服补钾，建议补钾 80～100 mmol/d（相当于 6～7.5 g KCl/d）[2]。
通常口服 40～60 mmol 钾盐后血钾浓度可上升 1.0～1.5 mmol，但此种血钾的回升是暂时的，因为大多数补充的钾将进入细胞内补充组胞内钾的缺失，因此口服补钾过程中仍应密切进行血钾浓度的检测 [5,6]。
由于低血钾发生时细胞内钾浓度下降情况大于细胞外，所以快速补钾很容易引起瞬时高钾，反而更容易诱发致死性心律失常，尤其在高浓度钾静脉输注时。因此，静脉补钾除了补钾浓度，更重要的是注意补钾的方式和速度。
补钾浓度 ≤ 40 mmol/L，相当于 3 g/L KCl，即临床上经外周静脉补钾，KCl 的输注浓度通常不超过 0.3%，即 500 mL 溶媒中最多加 10% KCl 15 mL（1.5 g）。因为正常情况下细胞外钾总量为 50～70 mmol，快速输注 40～60 mmol 的钾可引起重度高钾血症。这也是在循证医学中摸索的安全浓度，应避免含量超过 40 mmol 钾静脉输注，如果患者病情需要，则优选使用静脉泵入。补钾速度 < 20 mmol/h，20 mmol/h 的钾则相当于 1.5 g/L KCl。对大多数患者推荐的最大补钾速度为 10~20 mmol/h。因为外周静脉输钾时，可能出现疼痛和静脉炎。这主要发生在补钾速度超过 10 mmol/h 时，若补钾速度高于 20 mmol/h 会严重刺激外周静脉。
因此经外周静脉理想的补钾速度一般不应超过 10 mmol/h（相当于 0.75 g/h KCl），当补钾速度超过 10 mmol/h，则需进行心电监护并优选使用输注泵。
对于需要快速补钾或需严格限制液体输入量的严重低钾血症患者，应优选中心静脉通路，用微量泵泵入。为了降低不小心给予绝对大量钾的风险，在 100 mL 小容量大中心静脉输液泵中，目前建议一般最大钾量为 40 mmol（补钾浓度最大 0.4 mmol/mL, 即 KCl 1.5 g 加至 50 mL，3%）[1]。特别严重者，补钾浓度可以提高至 0.8 mmol/mL（即 KCl 3 g 加至 50 mL，6%），甚至更高。关于补钾的问题，华盛顿内科手册第 30 版提到 [7]，安全补钾的关键不是浓度，而是速度 ！
对大多数患者，静脉泵钾速度不超过 10~20 mmol/h（相当于 0.75~1.5 g/h KCl ），在一些特别严重或危及生命的低钾血症病例，补钾速度可提高至 40 mmol/h，最多不超过 60 mmol/h [1,8]。10% KCl 15 mL 微量泵加 0.9%NS 35 mL，走 8～20 mL/h。
补钾浓度：0.4 mmol/mL（计算过程：10% × 15 × 13.4 ≈ 20 mmol 加至 50 mL）；
补钾速度：3.2~8.0 mmol/h（＜10 mmol/h）。
如果上述方案，补钾速度大于 25 mL/h（即补钾速度 ＞ 10 mmol/h）或补钾浓度需进一步增加，建议优选经大的中心静脉补钾，并行心电监护及血钾监测。
因此回到我们开头的问题：10% 氯化钾注射液 20 mL + 0.9%NS 30 ml 静脉泵入，医嘱是否合理？
补钾浓度 ≈ 0.5 mmol/mL，4%（计算过程：10% × 20 × 13.4 = 26.8 mmol 加至 50 mL；即 KCl 2 g 加至 50 mL），大于 3%。进一步查阅患者病例及医嘱信息：患者严重低钾，经左上肢肱静脉植入中线导管，医嘱备注泵速：10 mL/h。因此补钾速度为：5 mmol/h（＜ 10 mmol/h）。基于以上，该医嘱基本合理。为避免高浓度的钾溶液对患者血管的刺激，如果中心静脉通路可行，建议优选经大的中心静脉补钾。1. 确定并纠正潜在的造成钾丢失的病因，是纠正低钾血症的基础。
2. 见尿补钾：补钾时须检查肾功能和尿量，一般尿量 > 700 mL/d 或 > 30 mL/h 则补钾安全。
3. 补钾时须严密监测患者病情及血钾水平的动态变化，必要时进行心电监护。
4. 氯化钾注射液不得直接静脉注射，未经稀释不得进行静脉滴注。5. 静脉补钾溶媒临床优选「先盐后糖」。尤其严重低钾静脉补钾时，应使用生理盐水而非葡萄糖，因为葡萄糖诱导胰岛素分泌后可加重低钾血症。当血钾正常后改用葡萄糖为溶媒。
6. 临床补钾除了补钾浓度，更重要的是注意补钾的方式和速度。不宜过浓，外周静脉补钾浓度不超过 0.3% 为宜（指 KCl（氯化钾）的浓度）；不宜过快，经外周静脉理想的补钾速度一般不应超过 10 mmol/h（相当于 0.75 g/h KCl）。不宜过多，成人每日不超过 200 mmol（相当于氯化钾 15 g）。
7. 为预防使用任何含量超过 40 mmol 钾静脉输注导致补钾过快，或者如果理想的补钾速度超过 10 mmol/h，则优选使用静脉泵入。对大多数患者，静脉泵钾一般最大钾量为 40 mmol（补钾浓度最大 0.4 mmol/mL，即 KCl 1.5 g 加至 50 mL，3%），泵钾速度不超过 10～20 mmol/h（相当于 0.75～1.5 g/h KCl），在一些特别严重或危及生命的低钾血症病例，补钾速度可提高至 40 mmol/h，最多不超过 60 mmol/h。
8. 对输注更高浓度或速度钾溶液的患者，应通过大静脉或中心静脉输注，如果中心静脉通路可行，建议优选经大的中心静脉补钾且需持续心脏监护和每小时测定血钾，避免严重高钾血症和（或）心脏停搏。10. 一旦低钾血症不再严重，应降低静脉补钾的速度或改为口服治疗。本文审核：南方医科大学第三附属医院 副主任药师 邓艳辉
[1] uptodate: 成人低钾血症的临床表现和治疗.[2] 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2020,36(10):781-792.[5] 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识 [J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,04(1):16-31.[6] Maria Lukács Krogager, Kristian Kragholm, Jesper Qvist Thomassen, et al. Update on management of hypokalaemia and goals for the lower potassium level in patients with cardiovascular disease: a review in collaboration with the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy. 2021; 7(6): 557–567.
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