对乙酰氨基酚中毒时如何预防和治疗急性肝损伤？

对乙酰氨基酚急性过量引起的最严重的不良反应是剂量依赖性的， 并且可能发生致命的肝坏死。 也会发生肾小管坏死和低血糖昏迷。 对乙酰氨基酚过量引起肝细胞损害和死亡的机制是它转变为毒性反应代谢物。

本期问答：对乙酰氨基酚中毒时如何预防和治疗急性肝损伤？

参考答案

对乙酰氨基酚过量引起肝细胞损害和死亡的机制是它转变为毒性反应代谢物。对乙酰氨基酚消除的次要途径是与葡萄糖醛酸和硫酸结合。其主要途径是通过细胞色素P450代谢为有很强亲电子性的中间产物N-乙酰基，对位一苯并醌亚胺（N-acetyl-para-benzoquinonimine）。在正常情况下，这个中间代谢物的消除是与谷胱甘肽（GSH）相结合，然后进一步代谢为硫醚氨酸，并由尿中排出。但是，当对乙酰氨基酚过量时肝细胞内的GSH水平枯竭。这将引起两种后果。因为GSH是抗过氧化物起防护作用的重要因子，当氧化物损害时肝细胞变得高度敏感。GSH枯竭时，使得反应性中间产物与细胞大分子呈共价键结合，从而导致酶系统的功能紊乱。

成人一次服用对乙酰氨基酚10~15g（150~250mg/kg）后就会引起肝毒性；20~25g或更高的剂量可能致死。对乙酰氨基酚急性中毒最初两天的症状并不能反应中毒的严重性。恶心、呕吐、畏食及腹部疼痛发生在最初的24小时，并会持续几周或更长时间。肝损伤的临床指征多在服用中毒剂量后2~4天变得明显。血浆氨基转移酶升高（有时升高的非常明显），血浆胆红素的浓度也会升高；另外，凝血酶原时间延长。未经特殊治疗的中毒患者中，10%可能发展为严重的肝损害；这部分患者中大约10%~20%最终死于肝衰竭。在某些患者也可能出现急性肾衰竭。肝活组织检查发现小叶中心坏死，而周边区少见。在非致命的病例，肝损害可在几周或数月后恢复。

服用对乙酰氨基酚4小时后血浆浓度超过300μg/ml或15小时后达到45μg/ml的患者，90%会出现严重的肝损害（每升血浆中天门冬氨酸氨基转移酶活力超过1 000国际单位）。可以预测，服药后4小时血浆药物浓度低于120μg/ml或12小时低于30μg/ml时就会产生轻度的肝损害。观察对乙酰氨基酚的血浆半衰期也可推测患者肝坏死的严重程度；上面提到血药浓度数值持续超过4小时，提示将可能发生肝坏死，如果超过12小时就可能出现肝昏迷。

早期诊断在治疗对乙酰氨基酚过量中毒时至关重要，并已提供了快速检测血浆药物浓度的方法。但是，如果病史已明显提示对乙酰氨基酚过量，应迅速采取治疗措施，不必等待实验室检查结果以免延误治疗。

主要的解毒治疗是应用巯基化合物，此类化合物可以部分的通过补充肝脏GSH的储备而发挥其解毒作用。

对乙酰氨基酚中毒时如何预防和治疗急性肝损伤？

预防：如患者服药后发生过敏反应须立即停止用药；不得与其他含对乙酰氨基酚的药物同时服用；服药期间应避免饮用含酒精的饮料；肝、肾功能不全者慎用；3岁以下儿童及新生儿因肝、肾功能发育不全，应避免使用。

对于血药浓度大于150mg/kg者多会出现肝毒性，因此要进行活性炭及洗胃治疗。但对于有危险因素的患者，血药浓度大于75mg/kg则应尽早进行解毒治疗。这些患者有：慢性酒精中毒者，平时服用苯妥英钠、苯巴比妥、异烟肼、卡马西平等，或能导致谷胱甘肽消耗的状态如HIV、营养不良、肝硬化等。

若已经出现急性肝损伤，应该尽早给予N-乙酰半胱氨酸治疗。具体用法见“第42问乙酰半胱氨酸在对乙酰氨基酚中毒时作为解毒剂的应用时机和应用途径有何特点？”。当出现严重肝损伤时，要考虑进行肝移植治疗。肝移植的标准主要依据King's College Hospital标准，具体为下述条件中满足一条。pH<7.30，PT>100秒，肌酐>3.3mg/dl，或出现三期、四期肝性脑病。若患者满足King's College Hospital标准提示：若不进行肝移植，则患者将死亡。

另外，严重中毒时强有力的支持疗法是必需的。例如所有病例都应进行洗胃，服药4小时内洗胃效果更好。

答案摘自协和出版《急诊科主治医生 899 问》

----------------------------------------------------------------

为给大家提供优质评论，用药问答增设精彩评论区，优质的评论可以优先展示并得到其他人的点赞，欢迎大家分享有价值的经验和见解（升级至最新版可以查看）。

答案查看方法：升级至最新版的用户参与评论或收藏文章，即可在次日收到更新的答案推送哦～

点击阅读上期用药问答： 地塞米松有哪些应用场景？ 及答案（如果无法跳转，请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。