糖尿病神经病变的诊断和治疗

糖尿病神经病变

吴月平，海南医学院第一附属医院内分泌科

王海凤，海南医学院第一附属医院内分泌科

 

糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是糖尿病最常见的慢性并发症之一。可累及中枢神经及周围神经，尤以后者多见。糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远端多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等）。

一、问诊要点

1．周围多神经病变表现为：感觉障碍（对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁行感、灼热感等）、感觉过敏，呈手套或袜套样感觉。后期可表现为感觉减退甚至消失。少数病人肢体疼痛剧烈难忍，严重影响工作和休息。也可表现为运动障碍、肌无力、肌萎缩，以及近端肌肉受累。

2．自主神经病变：主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍。

（1）消化系统：表现为便秘、上腹饱胀、胃部不适等。

（2）泌尿生殖系统：膀胱感觉减退、收缩力减弱，残余尿量进行性增长，排尿失禁等。男性可出现性欲减退、勃起障碍（ED）。

（3）心血管自主神经病变：表现为静息时心动过速、直立性低血压等。

二、查体要点

1．各种感觉检查

温度觉或针刺觉（小纤维功能）和使用128-Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。

2．腱反射（踝关节反射早期 ，晚期减弱或消失）。

3．足部检查（皮肤营养状况、肌肉、血管搏动等）。

4．直立性血压

    从平卧位改为站立位后1 min与5 min各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时低30 mmHg以上，则属于直立性低血压。

三、进一步检查

1．排除其他疾病的检查

（1）      血常规和ESR

（2）      血生化及糖化血红蛋白

（3）      维生素B12和叶酸

特别是在使用二甲双胍的患者，应排除维生素B12缺乏症。

2．尼龙丝检查 

取特制的10g尼龙丝，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足底内外侧，用手按尼龙丝轻轻施压，使尼龙丝弯曲，患者能感觉到尼龙丝为正常。

3．神经肌电图检查

很少需要电生理检查，除非在临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时。非典型特征包括运动神经病变比感觉神经病变更严重、快速发作或表现不对称。

4．膀胱彩超测残余尿量

四、诊断与鉴别诊断

1．诊断

糖尿病神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性，结合其病史、典型症状应考虑糖尿病神经病变的可能。诊断依据有：

（1）糖尿病或糖调节异常的证据。

（2）出现感觉、运动或自主神经病变的临床表现。

（3）尼龙丝检查、神经电生理检查等的异常改变。

（4）排除引起神经病变的其他原因。

2．鉴别诊断

    糖尿病神经病变主要与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎、脊髓肿瘤、心脏器质性病变、维生素B12缺乏等疾病相鉴别。

五、治疗

治疗目标是缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。

1．神经病变患者易发生足溃疡，因此应告知患者足部防护的方法。患者随访时应特别注意检查足部。

2．纠正高血糖

应严格而平稳的控制血糖。

3．控制高血压、血脂异常等代谢紊乱。

4．痛性神经病变的治疗

首选普瑞巴林或度洛西汀治疗糖尿病神经性疼痛的症状，也可应用加巴喷丁等。

处方（选择下列药物之一）

普瑞巴林  50 mg  po  tid

度洛西汀  60 mg  po  qd

加巴喷丁  100 mg  po  tid

图1：远端对称性多神经病变的治疗流程图。

5．ED的治疗 

口服西地那非是目前的一线疗法。

6．α-硫辛酸

 2006年，Ziegler等完成的一项多中心安慰剂对照研究显示α-硫辛酸可显著改善神经病变的主要症状。

7．给予维生素B1、B12、甲基B12等营养神经治疗，可能有效，但目前循证医学证据尚不充分。醛糖还原酶抑制剂、爱维治可能有效，需进一步研究证实。

8．针对胃轻瘫、体位性低血压、尿潴留等自主神经病变的治疗。糖尿病胃轻瘫可选用甲氧氯普胺或红霉素，也可考虑应用莫沙比利、多潘立酮。

处方一

甲氧氯普胺  5 mg  po  tid

甲氧氯普胺 1 0 mg im  st

处方二

5% 葡萄糖注射液  250 ml iv drip  q8h

常规胰岛素  4U  ivdrip  q8h

5% 碳酸氢钠  2 ml iv drip  q8h

红霉素  0.125 g iv drip  q8h

 

参  考  文  献

1．http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview

2．Juster-Switlyk K, et al. Updates in diabetic peripheral neuropathy. F1000Res. 2016. 5:

3．Bril V, et al. Evidence-basedguideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. Prepublished online April 11, 2011.

4．Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40:136–154.

5．中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组．糖尿病周围神经病诊断和治疗共识．中华神经科杂志．2013，,4(11):787-789.

 

Updated：Feb 5, 2017