需要引起我们的警惕！
作者丨王胤 赵太云 陆兴俊
单位丨安徽亳州市人民医院消化科
来源丨医学界消化频道
患者，老年女性，66岁，主因“恶心呕吐3天”入我院消化科，恶心呕吐多为进食后出现，空腹时偶有恶心，无呕吐，无明显时间特异性，无腹痛腹胀腹泻，大便平均2天一次，为黄色成型样大便，查体无明显阳性体征。
患者既往无高血压，冠心病，糖尿病病史，无传染病病史，无特殊药物食物过敏史。追问病史，患者既往无特殊药物食物进食历史。
入院前行腹部B超，腹部CT均未见明显异常，入院后按急性胃炎治疗，常规给予抑酸、护胃、止吐等对症治疗，但症状在药物作用消退后复发，检查患者血常规，肾功能，电解质无明显异常，肝功能示：ALT 105 U/L。
随即加用保肝药物治疗，边治疗边进一步检查，并详细追问患者病史，患者既往无慢性肝炎病史，自身免疫性肝炎抗体无明显异常，保肝药物治疗后5天复查肝功能恢复正常，但恶心呕吐症状反复发作，无明显好转，进一步行胃镜检查，显示：浅表性胃炎，期间检查患者肿瘤指标无明显异常。
由于患者反复恶心呕吐，伴食欲缺乏，治疗期间反复运用静脉及肌注止吐药物，但药效后症状即复发，患者家属反复咨询，牢骚满腹，并开始不再配合检查及治疗。后拟进一步给予患者行胸腹部增强CT检查以及肠镜检查进一步明确诊断，但患者及家属拒绝进一步检查，又拒绝出院。
为了进一步避免医患矛盾升级，只能硬着头皮晚上查房，和老太太及家属分别聊天沟通；家属自诉患者既往曾被诊断为神经官能症，并且患者经常无缘无故情绪低落，面容呆滞，反应迟钝，遇到不顺心事情就泪流满面，偶有头晕头疼症状。
为进一步排除脑血管疾病，行头CT检查未见明显异常，并邀请精神科会诊后考虑患者轻度抑郁，并给予草酸艾司西酞普兰 5 mg，3-5天后如无不适可改为10 mg（晨起餐后），后患者要求出院。出院三天后随访患者症状并无明显好转。
一周后患者再次因恶心呕吐加重入院。此次患者入院明显带有不满情绪，患者家属既不愿意再次花钱，又想把病看好，那个“亚历山大”，在目前医患关系紧张的大环境下，只有硬着头皮加强沟通，坚持认为患者神经官能症，抑郁引起恶心呕吐症状，病程长，预后较差，症状反复。一面再次与患者家属沟通，行肠镜及胸腹部增强CT进一步明确。但患者家属再拒绝进行检查。
同时，多次夜间与患者沟通后，发现患者自诉平时怕冷，容易出汗，加之情绪低落，面容呆滞，应进一步排除内分泌系统疾病，最常见的即为甲状腺，详细与患者沟通后行甲状腺功能三项及甲状腺抗体筛查。
结果显示：促甲状腺激素（超敏）TSH<0.008 μIU/ml，甲状腺T4 275.20 nmol/L；三碘甲状腺原氨酸T3 3.76 nmol/L，甲状腺球蛋白 376.39 μg/L，促甲状腺素受体抗体 5.86IU/L，甲状腺摄碘率24小时 60.1%，甲状腺显影增浓。
经过内分泌科会诊后诊断为淡漠型甲亢，给予患者抗甲状腺药物对症治疗，并对患者出院饮食，注意事项详细交代。患者出院后一周随访，恶心呕吐症状较前好转。
反思：
淡漠型甲亢是甲亢中的一个特殊类型，多见于老年人，表现与典型的甲亢相反，多为神经抑郁，具体可表现为食欲缺乏，恶心、畏寒、神情淡漠，对周围事情漠不关心，懒动少语等。其临床特点为发病比较隐匿，临床表现不典型，常以身体某一系统表现为主，如心血管和胃肠道；在消化系统中极易与神经官能症相混淆。
因此，在临床实践中在加强询问病史的同时，如对于老年伴有原因不明的食欲不振，慢性腹泻，恶心呕吐等消化系统症状，排除常见消化系统器质性病变的同时，可进一步检查患者各种激素水平，千万不要盲目诊断为神经官能症。
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