根据最新流行病学调查数据结果显示，我国妊娠糖尿病（以下简称 GDM）发病率已达到 17% 左右。随着近年来的二胎潮，「糖妈妈」血糖安全管理的重要性日益显现。该如何为 GDM 患者制定合适的治疗方案？临近「母亲节」，围绕这一问题，全国「妊娠糖尿病协作组」成员，南方医科大学第三附属医院副院长兼内分泌科主任沈洁教授进行了详细讲解。
沈洁教授谈到，随着人们生活水平提高及中国人对妊娠期妇女「进补」的固有风俗，目前 GDM 已然成为了我国的一个社会问题，而二胎政策的放开之后，GDM 患者数量或将出现又一次的增长。
由于 GDM 无论是对于母亲还是胎儿都存在严重威胁，所以对于妊娠期间患者血糖管理，相较于非妊娠期来说其要求则更加严格。
目前胰岛素是国内外指南针对 GDM 公认的有效的治疗方式，但在胰岛素选择方面临床医师往往面临着「进退维谷」的难题：一边是高血糖可能导致的严重后果，一边是作为妊娠期间唯一能使用的治疗方案，胰岛素治疗可能导致低血糖和体重增加。
面对这样的难题，在胰岛素用药选择过程中，应注意以下三大问题：
患者血糖需达标
尽量避免低血糖发生
控制妊娠期间的体重增加
目前已通过 FDA、CFDA 共同所批准用于妊娠患者的基础胰岛素包括地特胰岛素、NPH，餐时胰岛素则有门冬胰岛素和常规人胰岛素等。
NPH 虽为以往常用胰岛素，但其存在较高变异性，增加了患者夜间低血糖发生风险，而近年来地特胰岛素作为一款基础胰岛素，其能有效控糖、变异性低、低血糖风险小、体重增加少的特点，逐渐成为临床医师治疗 GDM 的最佳选择之一，目前已有大量相关研究 1,2,3 就地特胰岛素在妊娠期间使用的有效性和安全性进行了临床验证。
那么沈洁教授作为 GDM 诊治领域的专家在该疾病用药方面有何经验分享？接下来让我们聆听现场视频进行深入了解和学习。
（如果您不方便观看视频，亦可阅读下方的采访文字稿）
妊娠期间血糖控制不佳可能导致的后果
GDM 患者血糖如若控制不佳，可能威胁到母婴的健康。于母亲而言，妊娠期间血糖的改变，可能导致其分娩时难产及其他并发症风险增加。
对于胎儿而言，母亲妊娠期间合并糖尿病对于其健康威胁则更大。如果母亲在妊娠期间存在高血糖，那么该情况可能通过胎盘导致胎儿处于高糖环境，而这样的环境会使胎儿出现高胰岛素血症，进而导致巨大胎儿、肺部发育不良、心脏发育不良等风险增加。
基于上述严重后果，在妊娠期间对于患者的血糖管理要求应更严格。
妊娠糖尿病的诊断标准
国际组织 IADPSG 针对血糖管理做的一个前瞻性的流行病学调查显示，随着血糖的增加，对母亲和胎儿的威胁也会明显增加。
目前无论是美国糖尿病学学会还是中国相关指南对于 GDM 诊断标准皆为：孕妇口服 75 g 葡萄糖后，GDM 诊断界值为：空腹、1 小时、2 小时血糖值分别为 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，如果患者上述其中任何一个指标超过该界值，我们即可诊断患者为 GDM。
在 GDM 治疗方面，由于妊娠期间的母体本身就存在胰岛素抵抗的现象，其血糖谱具有：「空腹血糖相对偏低，餐后血糖相对较高」的特点，在此基础上若还存在胰岛素功能缺陷，则将出现空腹血糖增高，餐后血糖更高这样的局面，这给血糖管理也增加了难度。
如何为妊娠糖尿病患者制定合适的药物治疗方案？
当单纯的饮食、运动干预不能达到目标时，临床医师应启动药物治疗，而在妊娠期间的降糖药物选择上，目前 FDA 和 CFDA 都只批准了胰岛素治疗。因此我们在妊娠的血糖管理当中，胰岛素是唯一的选择。
妊娠期间在控制餐后血糖方面，可采用门冬胰岛素或赖脯胰岛素。而我们在 GDM 患者基础胰岛素治疗方面，以往会选择 NPH 这样的中效胰岛素。但该药物最大的问题在于其变异性——即同样的时间、剂量及患者使用时，其胰岛素吸收峰值可能存在变化。
由于妊娠期妇女本身空腹血糖是相对偏低的，所以对于 GDM 患者来说如果所使用的胰岛素不能较好的匹配人体生理胰岛素分泌特点，那么低血糖是有可能发生的，而低血糖的发生所可能导致的严重后果也是所有临床医师和患者最为担心的。
基于此，我们一直期待着能够有一款更符合人体生理胰岛素分泌模式，更有效的基础胰岛素可以应用于对 GDM 患者的治疗方案中。
作为一种基础胰岛素类似物，地特胰岛素在治疗糖尿病合并妊娠方面的表现如何？
经过大量的临床研究后，地特胰岛素在治疗 1 型糖尿病、2 型糖尿病合并妊娠、以及 GDM 患者的安全性得以证实，同时也看到它对空腹血糖管理的有效性和变异度的稳定性，并顺利通过了 FDA、CFDA 批准。
另外，在 GDM 治疗过程中「肥胖」这一问题也应该引起临床医师的重视。一旦怀孕后，妊娠妇女的体重是需要受到监控的，为什么要如此关注妊娠期体重？正是因为当妊娠期体重增加太快时，母亲容易发生 GDM、妊娠高血压以及子痫等一系列严重不良疾病，同时对于胎儿来说，增加了巨大胎儿及胎儿难产等问题的发生风险。而本身就存在 GDM 的患者，饮食、运动干预是控制体重增加的必要措施。
在胰岛素治疗的使用过程中，选择对体重影响小的胰岛素也是我们应该关心的问题。从这方面来说，地特胰岛素在相关研究中也具有良好的表现，有的患者在使用过程中甚至体重会出现轻微减少，这样的有效控糖、避免低血糖、不增加患者体重的特点都会使 GDM 患者获益。
总而言之，在妊娠期间使用地特胰岛素较 NPH 具有更多优势，且在整个怀孕过程当中体重管理也有一定的获益。
参考文献
1. Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-7.
2. Hod M, et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(1):7-13.
3. Herrera KM, et al. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):426.e1-7.
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