三氧大自血疗法——采血
导语
随着三氧大自血疗法技术的广泛应用，正确认知及规范应用是目前急需解决的问题之一，本文是针对三氧大自血疗法操作第一个环节给予阐述。
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三氧大自血疗法是指一个操作过程，即采血、混合、回输一体化过程。本节先简述一下目前国内主流操作过程采血相关内容：
1 一次性使用输血器
用于三氧大自血疗法的一次性使用输血器与传统的输血器有很大差异，为双头（或三头）、多通路管路，盐水通路、采血通路、输血通路一体，目的是实现建立静脉通道、采血（实现采血功能）、盐水维持通路（三氧混合过程中防凝血）、输血（回输）、盐水冲管多项功能，实现整个操作形成闭循环操作（避免污染及空气进入）、功能间无间断转换（防止管路凝血）。具体信息见后续“操作篇”。
2 一次性使用输液针
用于三氧大自血疗法的一次性使用输液针多采用1.2mm*28TW规格，针头较粗，避免采血时血流过慢导致凝血发生，流量48ml/分。参考国标 GB18671-2009，流量参数见下图（GB18671-2009）：
由于部分患者血管状况差，可采用对血管损伤较小的一次性使用静脉留置针替换：
如： 20G*29mm/Y-G 流量 52mL/分（威海洁瑞）。20GA*1.16IN （1.1mm * 30mm ) (碧迪） 流速50ml/分。
一次性使用血袋
输血袋合规吗？
法规1：2006年8月31日 CFDA《关于合成树脂义眼片等产品分类界定的通知（国食药监械[2006]454号）》中第四条：
四、医用臭氧治疗仪,医用臭氧心血管病、肝病治疗仪：产生臭氧，将洁净无菌并含有一定浓度的臭氧气体充入输液瓶、输血袋内，或对自体回输的血液进行处理后再回输到人体内。用于改善血液流变学指标、改善微循环、抗炎、促进组织修复。治疗血栓、中风后康复、冠状动脉硬化、高血脂、慢性病毒性肝炎。作为Ⅲ类医疗器械管理。
欧洲共识：
预贮存血液的塑料器械，必须符合UNI EN ISO 15747:2005标准（这是欧盟法规）。用于O3x所有容器和设备必须耐三氧，并且不得释放邻苯二甲酸盐，因为这些塑料颗粒对生物体有毒。因此，大自体血疗法时，可以使用玻璃器械。对于大自体血疗法时采集血液使用的塑料袋，必须耐三氧化，并且通过欧盟或FDA血液采集认证。在不做其他修改的情况下可以进行三氧化血液传输。
关于PPS瓶，真的比塑料血袋更好吗？
PPS瓶具有负压，减少采血时凝血可能。但PPS瓶组件胶塞为干橡胶塞，属天然橡胶胶塞，存在一定的风险。早期应用于药品包装用胶塞的橡胶成分主要为天然橡胶，由于天然橡胶在割胶及加工过程中不可避免地受到细菌、植物枝叶、花粉等污染，造成其成份复杂，存在异性蛋白等杂质，在与部分药品直接接触后容易导致热源、澄明度和不溶性微粒等项目出现问题，给用药安全留下隐患，我国于1995年作出了逐步淘汰普通天然胶塞包装药品的部署，并于2005年12月31日后全面禁止所有药品包装中使用天然胶塞。（何主任：http://www.doc88.com/p-909537286735.html。）目前，美国也停止使用。目前仅欧州部分医疗机构使用PPS瓶，大部分医疗机构改用规范合格的塑料袋。我国用丁基胶塞或硅胶塞替代。PPS瓶于2006年前CFDA进行注册，于2006年3月15日取得证书。而CFDA注册管理在探索阶段；于2006年后采用标准无变更，而国家无相应的强制性标准，该厂家得以延续注册方式获得证件。实验室检测，该材料并无太强的抗氧化性能。
关于抗凝剂
目前，国内主流多采用预装血液保存液II的特制的一次性塑料血袋。
血液保存液是指为了使供输血用的血液能保存一定时间，加入适当的抗凝剂，并尽量防止在保存期发生变质而用的液体。
血液保存液的主要成分有：
①枸橼酸盐：是所有抗凝保存液中的基本抗凝物质。最常用的是枸橼酸三钠，除抗凝作用外，它还能阻止溶血的发生。②枸橼酸：避免保存液中的葡萄糖在消毒中焦化。枸橼酸与枸橼酸钠形成缓冲对，调节和稳定溶液PH。③葡萄糖：是红细胞代谢所必需的营养成分，可延长红细胞保存时间，且防止溶血；并减慢细胞中有机磷的消失，防止红细胞储存损伤。④腺嘌呤：可促进红细胞ATP合成，延长红细胞的保存期（达35天），并增强红细胞放氧功能。⑤磷酸盐：提高保存液pH，延长红细胞的保存期。ACD液pH较低，对保存红细胞不利，只能保存21天，且放氧能力迅速下降。CPD保存液中加入腺嘌呤与磷酸，从而延长红细胞的生存期。
血液保存液II 主要成份
主要成分 本品为枸橼酸钠、枸橼酸和葡萄糖的灭菌水溶液。含枸橼酸钠（C6H5Na3O7·2H2O）、枸橼酸（C6H8O7·H2O）和葡萄糖（C6H12O6·H2O）均应为标示量的95.0%～105.0%。
处方
枸橼酸钠 13.2g
枸橼酸 4.8g
葡萄糖 14.7g
注射用水 适量
全量 1000ml
即1000ml血液保存液II中含枸橼酸钠 13.2g，枸橼酸 4.8g，葡萄糖 14.7g。
本品50ml，供200ml全血分离后的红细胞保存用，保存期21天。本品25ml，供100ml全血分离后的红细胞保存用，保存期21天。
25ml中含：枸橼酸钠 0.33g、枸橼酸 0.12g、葡萄糖 0.3675g
枸橼酸钠药理毒理是什么？中毒量是多少？
Ca 为凝血过程中的必需物质，可促进凝血活素（凝血因子Ⅲ）、凝血酶和纤维蛋白的形成，以及激活血小板释放凝血因子反应等。本品的枸橼酸根离子与血中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，使血中钙离子减少，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。
枸橼酸钠一般在三羧酸循环中完全氧化代谢，其氧化速率接近正常的输血速度。
健康成人枸橼酸钠中毒剂量为15g左右，相当于4000~5000ml枸橼酸钠抗凝血，如缓慢输入，人体可及时将其破坏由肾脏排出。
当输血速度太快或输血量过大时，因枸橼酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，可出现枸橼酸中毒反应。
不良反应是什么？
在一般输血速度下，本品不会出现明显的不良反应。当大量快速输入用本品保存的血液时，因枸橼酸盐不能及时氧化，受血者可因血钙过低而出现口唇发麻，手足抽搐，血压下降，心室颤动或停搏。
慎用及禁用情况：
肝、肾功能障碍者、持久休克者，因对枸橼酸代谢减慢而中毒，故应慎用。输血过程中可能出现血钙过低现象，应特别注意。为预防枸橼酸钠盐中毒反应，大量输血时可静脉注射适量葡萄糖酸钙或氯化钙。一般每输注1000ml含枸橼酸钠血可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml或5%氯化钙10ml，以防止输入的大量枸橼酸钠引起的低钙血症发生。钙剂应单独注射，不能加入血液中，以免发生凝血。
对本品及成分过敏者禁用。
大自血疗法中会达到枸橼酸钠中毒剂量吗？对糖尿病血糖有影响吗？
大自血疗法血液采集量最大250ML,如果用血液保存液II需要的枸橼酸钠量分别为0.825g，远低于中毒性15g，缓慢输入，人体可及时将其破坏由肾脏排出，不会出现枸橼酸钠中毒；大自血疗法血液采集量最大250ML，如果用血液保存液III中的葡萄糖量分别为0.91875g，对血糖影响可以忽略不计。
大自血疗法血液采集量常用量100ML时,如果用血液保存液II需要的枸橼酸钠量分别为0.33g，远低于中毒性15g，缓慢输入，人体可及时将其破坏由肾脏排出，不会出现枸橼酸钠中毒；大自血疗法血液采集量常用量100ML时，如果用血液保存液III中的葡萄糖量分别为0.343g、0.3675g、0.4466g，对血糖影响可以忽略不计。
特别提醒：
小包装开启后，1天内使用。
治疗环境
三氧大自血疗法治疗环境应具有相应要求，应具有相应的不良反应处理预案（如过敏反应、晕针、晕血、低血糖等）、急救措施和设备。（详细信息后续发表）。
采血路径
多采用前臂大静脉路径采集静脉全血。
特殊情况
1 年老体弱、病情危重、需长期静脉输液、化疗等的患者，临床上常应用中心静脉置管、外周静脉穿刺中心静脉置管、静脉留置针等各种静脉置管方式，保证液体、药物、营养物质的输入，以期达到治愈疾病挽救患者生命的目的。自静脉置管中采集全血是可行的，但注意留置的管路应具有一定的抗氧化性。
2 血液透析或血液净化过程中动脉采集全血。
3 血浆 包括自体血浆、异体血浆，而代血浆产品。
4 无法实现三氧大自血疗法，而且有适应症时，必要时可采用直肠吹入方式。
采血量
标准的三氧大自血疗法采血量：
血液采集量常在50mL至100mL。血液体积应限定在200mL以内，避免发生血流动力学紊乱的风险，尤其是老年患者或循环失衡患者。
安全的血液采集范围是：1.2mL/公斤至1.3mL/公斤。例如：体重为85公斤的患者的采血量应该为1.2×85 = 102mL。
必须限定要采集的血液体积。这取决于正在接受治疗的患者的体重。不考虑具有总循环血液体积（CBV）损失5%的血液动力学/血容量不足障碍的疾病。在大自血疗法治疗中，抽血2%或大于1.5%是保守的。体重85 kg的患者具有CBV 65ml / kg×85 = 5,525mL。2%意味着抽取110mL血液。采集血液的安全范围为：1.2mL / kg至1.3mL / kg，在150kg个体中限制为150mL。
例如：体重85公斤的患者抽血量为 1.2×85 = 102mL。这些剂量已被证明是安全和有效的。它们具有激活细胞代谢并具有免疫调节和抗氧化作用。应当强调的是，每种应用途径具有最小和最大剂量，以及要控制的浓度和体积。
目前，推荐采血量为100ml。
摘自《三氧疗法马德里宣言》第2版
血液采集
与治疗者沟通与评估
在血液采集过程中应当加强与治疗者的沟通，尤其是进行每一项主要操作之前，应当与治疗者沟通并取得配合。
询问治疗者的既往治疗经历、近日休息等情况，评估出现治疗不良反应的可能性和不适合治疗的情况。
观察治疗者面部表情和肢体语言，是否处于紧张、害怕甚至恐惧状态。如发现这些不利情况，则不急于采血，做好宽慰工作，待治疗者解除思想顾虑，充分放松后开始准备采血。
静脉及其穿刺路径评估与选择
穿刺部位的选择 应选择无损伤、炎症、皮疹、皮癣、疤痕的皮肤区域为穿刺部位。
穿刺静脉的选择 1）选择上肢肘部清晰可见、粗大、充盈饱满、弹性好、较固定、不易滑动的静脉；2）常选择的静脉主要有肘正中静脉、头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉等；3）用食指指腹上下左右触摸，确定其位置、粗细和弹性，评估并确定穿刺位点和路径；4）使用止血带可使静脉充盈，便于触及和穿刺。
穿刺部位消毒
用无菌棉蘸取适量消毒剂，以穿刺点为中心，自内向外螺旋式旋转涂拭，消毒面积不小于6 cm×8 cm，作用1～3分钟 。宜消毒2～3遍。
不应触摸已消毒的皮肤，不应靠近已消毒的皮肤讲话。
静脉穿刺
待消毒剂干后方可进行静脉穿刺。
采取相应措施（如用止流夹夹住血袋导管）防止空气进入血袋。手持针柄，取下护针帽，按照预先选定的穿刺部位进行穿刺。
穿刺路径为自皮肤穿刺点进入，皮下组织前行约0.5～1.0 cm，进入静脉腔，前行约0.5～1.0 cm。
如需第二次穿刺，应当在征得治疗者同意后，在另一手臂选择穿刺部位和静脉，使用新静脉输血针或留置针进行穿刺。
血液采集和混匀
静脉穿刺成功后，如果使用不带留样袋的血袋，松开夹子，使血液直接流入血袋。
固定针头位置，用敷料保护穿刺点。
维持静脉穿刺点与血袋的落差，保持血流通畅。嘱治疗者做握拳和松手动作，以促进静脉回流。血流不畅时，及时调整针头位置。当不易观察血流时，应注意观察穿刺部位有无异常及血袋重量是否递增。
血液开始流入采血袋后，即将其与抗凝剂轻匀混合。宜采用连续混合采血仪。如果采用手工混合，应当至少每90秒混合1次，充分混匀。
血液采集速度
应当对采血时间进行控制。200 ml全血采集时间＞5 分钟。（参考《中国输血技术操作规程》2015版）。即采血应小于40ml/分钟。
与治疗者进行交流，观察治疗者面容、表情，及时发现并处置治疗不良反应。
采血结束和治疗者休息与观察
采血量达到要求时，嘱治疗者松拳，松开止血带，合闭止流夹，打开盐水维持静脉通路。
如出现治疗不良反应，按相应程序处理。
用于输血的静脉通路可以同时用来给药吗？
输血可用于大量失血时或作为特定疾病或血液循环系统紊乱时的支持疗法。对于这些病人，输血的同时往往还要进行静脉输液，静脉通路成为宝贵的生命通路。以下就用于输血的静脉通路是否可以同时给药的证据进行汇总。
使用多通路导管装置进行持续联合用药一般来说是安全的。在没有多通路导管时，则应开放第二条静脉通路。
建议静脉用药不宜与血液成分同时使用。
同一条静脉通路可同时进行两种血液成分的输注。
生理盐水是唯一与血液成分完全相容的静脉溶液。
大多数晶体溶液和胶体溶液含有钙成分(例如：海脉素?, 哈特曼解决方案, 乳酸林格氏溶液)，不能与含柠檬酸盐抗凝剂的血制品一同使用，否则可造成输液通路堵塞。
5%葡萄糖液和低渗含钠液可能会引起溶血。
禁止将药品注入血袋中或直接注入输血静脉通路中。
将药物通过同一静脉通路输注的步骤为（非持续）：
（1）停止输血；
（2）通过注射器使用0.9%生理盐水冲管以彻底清除静脉通路和导管内的血液；
（3）输注药液；
（4）在重新输血前再次用0.9%生理盐水冲管；
注意：该过程中输血时间不能超过4h。
推荐意见
生理盐水、4%血清蛋白、血浆蛋白或ABO血型兼容的血浆溶液可同时通过静脉装置进行输注。
电解质液、含钙成分的胶体液、葡萄糖液和低渗含钠液不能与输血同时输注。
不可在血袋或输血通路中加药液。
如果药液需经同一条输血用静脉通路输入，输血过程须停止并用生理盐水冲管。输入药物后，在重新输血前再次使用生理盐水冲管。
来源：复旦大学循证护理中心
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