【主诉病史】
患者刘某,56 岁,2 型糖尿病 8年,目前予优泌乐25早晚注射控制血糖,血糖控制欠佳,高血压病 1年,血压控制尚可。此次因「间断恶心呕吐 3 年,再发加重 2 天」入院。3 年前患者无明显诱因出现恶心呕吐,食入即吐,呕吐物为胃内容物,送医后经诊断考虑为「糖尿病性胃轻瘫」(诊断依据症状、胃部超声造影及胃镜,排除其它病因)。经降糖、促进胃动力、营养神经对症治疗,好转出院。患者于院外依从性差,饥饱不均,每年均因「糖尿病性胃轻瘫」入院 1~2 次,经上述治疗病情立刻缓解。2 天前患者无明显诱因再次出现恶心呕吐,进食则吐,呕吐物为未消化食物,无腹痛、腹泻,伴有发作性头晕、行走不稳,在外院以「急性胃肠炎」静滴左氧氟沙星注射液,无效,遂前来就诊。查体:血压 170/100 mmHg,精神差,口唇干燥,伸舌居中,心率 98 次/分,无其它心肺阳性体征,腹软,剑突下压痛( ),无反跳痛,肠鸣音活跃,眼震(-),四肢肌力、肌张力正常,巴氏征阴性。
【体检辅查】
血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂未见异常,C 反应蛋白、血电解质及血、尿淀粉酶正常,心电图示窦性心律,肝胆彩超未见异常,颈椎 CT 提示椎体骨质增生,腹部平片未见肠梗阻,胃镜检查示慢性浅表性胃炎。
【诊断】
诊疗经过根据症状、体征及辅检,可除外急性胰腺炎、急性胃炎、肠梗阻、幽门梗阻、肝胆疾病、颈椎病等引起的恶心呕吐。患者诉头晕、行走不稳,考虑与两日未进食、血压较高有关。仍考虑为「糖尿病胃轻瘫」,予禁食、降糖、补液、促进胃动力治疗。2 天后,患者恶心呕吐症状略缓解,头晕、行走不稳等情况突然加重,四肢肌力、肌张力正常,巴氏征阴性。检查颅脑 CT 提示右基底节软化灶。立即请神经内科会诊。查体右手指鼻试验、右侧跟膝胫试验阳性。颅脑MRI DWI MRA 示右侧小脑中脚急性脑梗塞、脑干和丘脑多发腔隙性脑梗塞、脑动脉多发硬化等。再次请神经内科会诊,考虑「急性小脑梗塞」,予抗血小板、营养脑细胞、抗氧化、改善脑循环等治疗,1周后恶心呕吐完全消失,半月后可正常行走,偶有头晕发作。回顾患者症状,考虑均由「急性小脑梗塞」所为。
【病例分析】
糖尿病性胃轻瘫是糖尿病的常见并发症,其主要症状为恶心、呕吐,早饱感及餐后腹胀。来医院就诊的患者,一般以恶心、呕吐为主要症状,且较为严重。而在诊断糖尿病性胃轻瘫之前,我们会进行排它性诊断,比如排查颈椎病、急性胃炎、消化道机械性梗阻等引起恶心呕吐。但有时因内分泌科医生的思维定势,或者因患者伴随症状、体征不典型,在排除其它常见病因后,还是会给患者戴上「糖尿病性胃轻瘫」的帽子。
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