糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，是糖尿病患者致残、致死的重要原因，全球范围内大约6.3%的糖尿病患者一生中会罹患糖尿病足病，严重影响患者的生活质量。基于该病对糖尿病患者的危害极大，相关的新治疗方法也不断涌现。那么，关于糖尿病足的诊治取得了哪些进展呢？
整理丨孙东霞
来源丨医学界内分泌频道
在2017年中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）上，解放军306医院全军糖尿病诊治中心的许樟荣教授介绍了《2017糖尿病足诊治进展》。
解放军306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣教授
糖尿病足亟需重视！尽早诊治是王道
请看两个典型病例：
病例1：
■ 男，61岁，糖尿病20年；
■ 行走后左足趾皮损后感染，逐渐发黑发臭，当地消炎治疗，未行清创和切开引流。后感染加重，医生建议截止，患者及其家属不接受；
■ 当地医院住院的检查结果：血糖7 mmol/L，血白蛋白34 g，尿素氮和肌酐正常；
■ 左足大面积感染，五个足趾均暗红或发黑，第2~4足趾坏疽，肿胀明显，恶臭；皮温低。左侧皮温明显低于右侧，足背动脉和颈后动脉搏动均未触及。
糖尿病足
病例2
■ 男，44岁，银行职员；
■ 高血糖7-8年；
■ 8个月前出国旅游，在海滩游玩后出现持续发烧，5天后发现右小足趾溃烂、出血和感染；
■ 在当地医院细菌培养、静脉用抗生素后退烧，外科清创一周后，创面发黑，给予小足趾截止后愈合；
■ 近4-5天，右足前掌外侧溃疡，持久不愈；
■ 血糖控制尚满意。
Tips：对于这样的严重感染、下肢血管闭塞的病患，为了给患者造成不必要就诊困难，应及时处理，其实在当地正规医院就应该可以应当离断，进行截肢！
这些病例很有特色，然而实际上现实生活中这样的典型病例还有很多，可以从中反应出一个问题：糖尿病周围血管病变是一个很严重的问题，但是，我们对于糖尿病的严重性认识不足。
原因可能是部分基层医务人员对于糖尿病足病有兴趣，愿意开展这方面的医疗特色，但是，对于糖尿病足病的严重性、复杂性、难治性和危险性认识、处理的及时性不足；然而这种认识不足会带来严重恶果。所以，我们一定要给予足够的重视！
盘点2017糖尿病足领域的新观点
糖尿病足=癌症？
David Armstrong教授指出，糖尿病足是常见、复杂、耗费巨大的糖尿病并发症。就每年的直接医疗花费而言，糖尿病下肢并发症的话费高于乳腺癌、结肠癌、肺癌、前列腺癌和白血病。同时，糖尿病足的5年死亡率低于胰腺癌、肺癌。神经性足溃疡的死亡率低于胰腺癌、肺癌和结肠癌。由此可见，“糖尿病足就是癌症”。
如何预防糖尿病足复发？
监测足的活动，纠正压力异常，这是预防神经性足溃疡的有效措施。压力高的部分容易发生炎症，造成皮温升高。若双脚皮温相差2.2℃以上，可能就意味着患者需要制动或减压。目前，美国已开展了多项有关家庭监测皮温从而预防足溃疡的研究。
关于夏科足有哪些认识进展？
骨科专家Dane K Wukich在国际大会中介绍了对于糖尿病神经关节病即夏科足的认识进展：据他统计，夏科足溃疡的平均愈合时间是86天，48%的患者可以采用非外科治疗，52%的患者需要外科治疗。夏科足是一个多学科的病，一定要引起重视：对于临床上怀疑夏科足，需要拍摄X片，如果阴性结果，可以再行MRI或核素扫描，MRI可发现较早的病变。一旦夏科足发生足溃疡，截肢的风险增加12倍，因此夏科关节病的防治需要紧密的团队合作，预防感染。
糖尿病足溃疡的独立危险因素有哪些？
感染病专家Benjamin A Lipsky教授认为糖尿病患者发展到感染的足溃疡的独立危险因素主要有：有延迟的足溃疡愈合、溃疡深、周围神经病、以往足溃疡病史、足畸形、女性、年龄较小。年龄轻的患者糖尿病足更容易感染。
糖尿病足感染(DFI)细菌培养标本获得，比比哪家强？
Nelson等比较了395例糖尿病患者拭纸和组织培养结果，结果如下表所示。可以看出，试纸培养较组织培养更容易出现阴性结果，临床上更推荐组织培养的方法。
表：试纸培养Vs组织培养结果
除了以上2种培养方法，分子微生物学的检查是一种更好的选择，它检测迅速，可以定量，且受抗生素影响小，但是目前所得数据还有不确定性。
抗生素治疗糖尿病足感染的影响因素有哪些？
有关抗生素治疗糖尿病足感染的相关问题，Cocharance等人指出：在抗生素治疗的疗效和安全性方面，还没有明确地具体说明哪一种抗生素更好、更安全。抗生素抵抗是影响治疗的危险因素，也受到许多因素的影响，包括：深的、面积大的、长期的或反复发作的溃疡；有住院病史；高血糖控制差；伴有增殖期视网膜病变；新进用过抗生素治疗；存在骨髓炎的；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或超光谱β内酰胺酶的细菌定植；合并生物膜感染等。
关于糖尿病足感染的诊治，近30年取得了哪些进展？
近30年发生的主要变化，如下图所示：
表：30年来糖尿病足感染治疗的变化
若合并有骨髓炎怎么办？
关于诊断糖尿病足合并骨髓炎的生物学标志物的诊断敏感性与特异性见下表。由表可以看出，感染最关键的指标包括血沉、白细胞计数、CRP水平加病灶深度，联合生物学测定可提高诊断的敏感性，所以对于临床上类似的患者要联合检测。
诊断糖尿病足病足骨髓炎的生物学标记物
糖尿病足骨髓炎的治疗是相对困难的：坏死性、血供差、生物膜。在外科治疗基础上做全身治疗，所以临床上遇到这样的患者一定要与外科合作！
近年来治疗骨髓炎研究取得的新的趋势：
■ 可以收集到有用的穿透骨组织的抗生素的有关数据，可能有所帮助；
■ 有效的治疗生物膜的维生素和小的定植的变异可以是有帮助的；
■ 抗生素使用超过6周没有必要。许教授在此强调，如果病人有骨髓炎，同时合并缺血，那么抗生素治疗可以适当延长1周，避免感染复发；
■ 口服抗生素具有与静脉抗生素一样的效果。
糖尿病足感染的治疗结局如何？
■ 轻度的感染：超过90%可以通过适当药物治疗解决；
■ 中度的/严重的感染：许多需要外科清创或者截肢；
■ 足感染的复发率是20%-30%，伴有基础的骨髓炎的复发率更高；
■ 许多研究证明，多学科合作改善结局。
糖尿病足溃疡深部组织的细菌耐药情况
Coppelli等回顾性分析了7826例糖尿病足溃疡深部组织的细菌培养，研究结果如下：
■ MRSA：A组58.7%，B组51.2%；
■ 对环丙沙星和碳青霉烯抵抗的绿脓杆菌：A组45.1%，B组64.1%；
■ 对环丙沙星抵抗的肠杆菌：A组28.0%，B组47.7%；
■ 对广谱β-内酰胺酶抵抗的肠杆菌：A组23.0%，B组39.7%。
结论是：多种耐药菌感很常见，随着病程延迟而增加，强调监测抗微生物治疗药物敏感性的重要性。
多学科协作治疗糖尿病足溃疡的情况
Ha Van G等评估了法国多学科合作的团队治疗347例新发的糖尿病足溃疡1年的随访结果，该研究得出的结论是：尽管患者平均年龄65岁，糖尿病足病程6个月以上，75%的足溃疡合并感染、缺血或两者兼而有之，足溃疡愈合率68%，死亡率8.3%，大截率7.1%。缺血仍然是影响足溃疡不愈合、死亡和截肢的主要危险因素。法国卫生当局要求，糖尿病足溃疡的患者必须48小时内到专业的足病医疗机构就诊。
关于新发和复发足溃疡得出的结论：
■ 每年有三分之一的患者发生新发和复发足溃疡
■ 有神经缺血性或缺血性溃疡有更高的发生足溃疡率
■ 男性、2型糖尿病、吸烟和失去震动感觉、夏科关节病、足畸形是足溃疡复发和新发的危险因素。
有关糖尿病足跟溃疡的预后：
累及足跟的糖尿病溃疡是最难处治的，该研究的目的是了解足跟溃疡的临床特征，是否属于一种特别难治的溃疡类型。糖尿病足跟溃疡预后更差，有更低的溃疡愈合率，更高的截肢率，5年死亡率接近50%。足跟溃疡预示患者除了有神经病和周围血管病变意外，还有更多严重的伴发疾病。对于足跟溃疡应该更早的更积极的治疗，以免其发展到慢性的严重程度。
最后，许樟荣教授对于糖尿病足的诊治进行了总结：
■ 糖尿病足的诊治不是单枪匹马，多学科合作有利于改变难愈性足溃疡的不良结局
■ 感染和缺血是导致截肢的重要因素
■ 治疗及时与否至关重要
■ 预防为主，早诊早治，专业化规范化治疗至关重要
■ 分级管理、综合防治
■ 加强糖尿病教育、管理，同时需要加强医患沟通，双方共同努力
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