刘阿姨单位体检时意外发现血糖升高，空腹血糖 10.5 mmol/L，餐后血糖 18.6 mmol/L，因为血糖明显升高，虽然无明显口干多饮多食伴消瘦等临床症状，医生建议刘阿姨及时启动胰岛素强化治疗方案，改善高糖毒性，保护胰岛功能，为以后糖尿病规范化治疗做准备。
刘阿姨血糖很快控制平稳，5 天后很开心的出院，并继续在家坚持胰岛素治疗。2 月后，刘阿姨准时来门诊复诊，这次新麻烦来了，见面时刘阿姨体重增加了 5 千克，顿时由微胖界跨入肥胖界。
糖尿病治疗过程中出现体重体重增加是我们糖尿病临床治疗过程中经常碰到的现象，血糖稳定了，但体重增加了怎么办？
首先我们来了解一下，糖尿病治疗过程中为什么会出现体重增加？
原因 1. 水钠潴留
首次使用胰岛素促泌剂（如磺脲类药物等）及注射胰岛素有些患者会出现水肿。这是因为高糖状态下，高渗性糖尿的渗透性利尿作用抑制了肾小管对钠的再吸收, 使体内钠丢失。
给予胰岛素促泌剂及胰岛素治疗后 , 随着糖代谢的改善 , 促钠排出因素消除 , 机体通过肾素-醛固酮系统的作用引起钠潴留而发生水肿。
另外，胰岛素促泌剂及胰岛素使用后，血胰岛素水平升高，血清胰高血糖素水平下降 , 其抑制醛固醇的作用减弱 , 使钠排出减少 , 导致钠潴留而引起水肿。
另外过多的胰岛素本身可直接作用于肾脏 , 使钠再吸收增加而引起水钠潴留。从而导致水肿发生，体重增加。
对策：胰岛素促泌剂及胰岛素导致的水钠潴留性水肿多见于糖尿病长期控制不良，经胰岛素促泌剂及胰岛素治疗后血糖得到控制而发生。
治疗前血糖越高，血糖下降越快，使用的胰岛素剂量越大，引发水肿可能性越大或时间越早，一般在两周左右自动消退。
建议从小剂量开始，避免血糖下降过快，严重水肿时可考虑低盐饮食，服用利尿剂等对症处理，或改用其他降糖药物。
另外，胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类罗格列酮等也有水钠潴留作用。
原因 2. 尿糖排泄减少
胰岛素治疗可使血糖得到更好地控制，从而降低了尿中葡萄糖的排泄量，这样从尿液中丢失的热量就减少了。
对策：可考虑服用新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运体（sodium-glucose cotransporter2，SGLT2）抑制剂。它通过抑制近曲肾小管葡萄糖的重吸收而使葡萄糖从尿液排出，从而降低血糖水平。除降糖作用外，还能减少体重。
原因 3. 脂肪合成增加
胰岛素本身具有直接促进脂肪组织脂质合成的作用。胰岛分泌的胰岛素首先通过肝脏，因此在到达组织之前，大部分胰岛素已被肝脏清除；而外源性胰岛素首先到达外周组织，如脂肪、肌肉等，然后才进入肝脏。因此胰岛素治疗时，因外源性胰岛素浓度过高使得脂肪合成增加。
对策：配合使用二甲双胍等双胍类降糖药物，二甲双胍作用于脂肪细胞能够抑制细胞内脂质聚集，抑制脂肪合成，还能抑制瘦素分泌，降低肥胖患者的食欲。
原因 4. 饮食管理不善
使用胰岛素促泌剂或胰岛素后，因高胰岛素血症，易诱发血糖低，血糖低会刺激患者主动性进食，增加食欲，从而摄入更多的热量，进而增加体重。
许多患者在血糖得到控制后，开始放松饮食上的控制。进而食物摄入量明显增多，另外糖尿病饮食认知不够饮食搭配不均衡等均可导致体重增加。
对策：调整胰岛素促泌剂或胰岛素剂量，配合使用阿卡波糖等葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药物，此类降糖药物可增加双歧杆菌数量的结果，从而进一步促进 GLP-1、PYY 等肠道激素的分泌，减轻 T2DM 患者体重。
增加肠道益生菌数量及促进肠道激素分泌，从而增加饱腹感和控制食欲。不管是血糖波动期还是血糖稳定期，坚持糖尿病饮食控制，坚持三餐定餐定量，膳食多种多样，平衡膳食。
原因 5. 运动量不足
高糖期患者容易并发乏力头昏等症状，许多患者在高糖毒性期，容易并发头昏乏力症状，这可能跟动脉硬化、血液高凝血流速度减慢，脑供血不足及四肢神经损伤有关。这时候患者运动量明显受限，喜欢卧床休息，运动量少，体重则进行性上升。
对策：高糖期不推荐运动，一般餐后血糖<10 mmol/L，建议开始每周规律的有氧运动（慢跑及太极拳等），每周运动 150 分钟，改善胰岛素抵抗，帮助降糖，同时可以减轻体重。
总之，糖尿病治疗后体重增加的原因较多，建议糖尿病病友出现类似问题时，一定要找专业医生咨询，查找体重增加的原因，给予对症处理。同时不要忘了饮食和运动的重要性，积极主动的配合医生，管理好自己的血糖和体重。
作者；怀化市第一人民医院内分泌科（国家代谢性疾病临床医学中心怀化分中心）唐维主治医师
审校：怀化市第一人民医院内分泌科（国家代谢性疾病临床医学中心怀化分中心）向建平主任医师
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