2016年11月16-19日，中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS）在厦门国际会展中心顺利召开。在16日的会前培训班上，来自内分泌代谢科的姬秋和教授就糖尿病的诊断和筛查作了精彩报告，以下为详细内容：
糖尿病的诊断
我国糖尿病呈现高患病率、低诊断率的现状。有研究显示，我国有60.7%的糖尿病未被诊断。
高血糖是诊断糖尿病的重要依据
图1.高血糖的检测指标
1980年以来国际上通用WHO提出的糖尿病诊断标准分型，1997年鉴于是10年的研究进展，以美国糖尿病协会（ADA）为代表提出了关于糖尿病诊断和分类标准的建议，其中将空腹血糖诊断标准由7.8mmol/L调整为7.0mmol/L。后来WHO报告实行，我国糖尿病学会也于1990年10月采纳次诊断标准。
图2.糖尿病的诊断
# 糖尿病的诊断标准参考WHO（1990）标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值
* 高血糖所导致的多尿、多食、多饮、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现
注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致
OGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法
图3.OGTT试验界限值
糖尿病前期（糖调节受损，IGR）是指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）两方面。空腹血糖受损指空腹血糖介于6.1-7.0mmol/L之间，糖耐量减低指OGTT2小时血糖介于7.8-11.1mmol/L之间。
OGTT的试验方法
OGTT试验常用两点法，即空腹8~10小时于晨7~9点间口服300ml的75g无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血的两个时间点分别为空腹时和第一口糖水喝下后的120min时。
注意事项有：① 血标本尽早送检；② 前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g；③ 停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天；④ 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动。
糖尿病诊断中的常见问题
① 末梢血糖用于诊断糖尿病；② 每位患者都进行OGTT和胰岛素释放试验（临床诊断不明选用）；③ 误用OGTT时1小时血糖≥11.1mmol/L；④ 复查血糖后结果正常后不诊断。
尿糖仅作为检测血糖的补充，以下几点需要明确：① 无法测血糖时可采用进行自我监测；② 对发现低血糖没有帮助；③ 控制目标：阴性；④ 肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义。
尿糖阳性或血糖过高的鉴别诊断
● 肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。
● 大量VitC，水杨酸，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。
● 急性应激、心梗、脑出血、创伤、手术灯，胰岛素拮抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。
糖尿病的筛查
糖尿病筛查不同于糖尿病诊断。糖尿病诊断的意义在于早期诊断及发现高风险者，及时干预和规范化治疗可减少其发病人数，延缓并发症发生发展，有效减少社会疾病负担。OGTT是诊断糖尿病的金标准，但方法较为繁琐，重复性差，不适用于大规模人群的筛查。
糖尿病筛查的意义在于尽早发现未诊断的糖尿病患者，尽量减少漏诊患者。单纯FPG筛查可能使部分2hPG≥11.1mmol/L的糖尿病患者漏诊，OGTT可行性不佳。
图4.糖尿病危险因素
成年人糖尿病高危人群定义
⑴ 年龄≥40岁；有糖调节受损史；⑵ 超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；⑶ 静坐生活方式；⑷ 一级亲属中有2型糖尿病家族史；⑸ 有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；⑹ 高血压（血压≥140/90mmHg）；⑺ 血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；⑻ 有一过性类固醇激素糖尿病病史者；⑼ 多囊卵巢综合征（PCOS）患者；⑽ 长期接受抗精神药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。
儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义
儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI＞相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI＞相应年龄、性别的第95百分位）且合并下述任何一个危险因素者：
● 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史
● 存在与胰岛素相抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS）
● 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM
筛查年龄
● 成人高危人群：尽早开始
● 成人非高危人群：40岁开始
● 儿童和青少年高危人群：10岁开始；青春期提前者从青春期开始
筛查方法
● 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）
● 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖，但有漏诊的可能性
● 常规筛查暂不推荐HbA1c检测
● 如果筛查结果正常，3年后重复检查
糖化血红蛋白与糖尿病的诊断和筛查
理想的糖尿病诊断和筛查方法应同时兼顾灵敏度（即实际有病而按照该筛查标准被正确地判为有病的百分率）、兼顾特异度（即实际无病而按照该筛查标准被正确地判为无病的百分率）、令人满意的阳性预测值（实验阳性结果中真正患者的比例），此外还应快速、简便、经济、易于被受检者接受。
糖尿病筛查和诊断方法的缺陷
不同研究发现口服糖耐量试验与空腹血糖诊断糖尿病的符合率存在明显的差异。
● 空腹血糖（FPG）是主要的筛选方法，该方法不够灵敏。
● 口服糖耐量试验（OGTT）是推荐的替代方法，该方法操作繁琐，通常不利于临床推广。
● 两种检测方法均需禁食，在临床繁忙和群体筛查的情况下不太可行。
FPG与OGTT-2hPG诊断糖尿病的符合率不高
● FPG和OGTT的决定因素不同，哪种方法筛查DM敏感性更高的问题存在争议。
● FPG的控制依赖于基础胰岛素分泌和肝脏适当的胰岛素敏感性以控制肝糖生成和输出。
● OGTT：糖负荷后正常反应是一方面抑制肝糖的输出，另一方面增强肌肉、脂肪组织和肝脏对葡萄糖的摄取。
● OGTT中，决定FPG和2hPG的因素有所不同，这就意味着以FPG和以2hPG划分的糖尿病人群不同
FPG与OGTT-2hPG还存在变异率高、重现性差
诊断为DM的患者，复查血糖时回到了非糖尿病水平；体检时发现为明显的血糖增高个体，在采用OGTT试验确定糖耐量状态时空腹和2h血糖均为正常。原因包括血糖的变异率高、重现性差及个体采取了限制饮食或加强运动的自我治疗措施使得高血糖明显改善。
此外，还存在实验室检测前误差及检测方法也影响检测结果、OGTT实施中存在一系列问题等。
HbA1c的检测和意义
HbA1c反映近2~3个月的平均血糖水平，多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定。正常值4~6%，达标值＜7%。治疗之初至少每3个月一次，治疗达标后可每6个月一次。HbA1c是长期血糖控制最重要的评估指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。
《2010年糖尿病诊疗指南》和同期发布的《糖尿病诊断和分类》中均正式确定HbA1c作为糖尿病诊断的一种方法，诊断界限值为≥6.5%。如无明确高血糖，则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实。同时将HbA1c介于5.7~6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群。”
2011年WHO推荐在有条件的地方将HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段，6.5%为诊断糖尿病的临界值。HbA1c＜6.5%并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患者。不过需要注意的是，实验室应采用标准化的HbA1c检测方法。
另外，有研究显示HbA1c可能是筛查糖尿病的敏感方法。
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