糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者最重要的合并症之一，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更棘手，因此早诊早治对延缓糖尿病肾病的进展意义重大。
今天我们就来和大家分享糖尿病肾病（DKD）的诊断三部曲。
我们先看下CKD的定义，CKD的定义是指有肾损伤的标志或GFR＜60ml·min-1 ·(1. 73m2 )-1。
·白蛋白尿(AER≥30 mg/24 h;ACR≥3 mg/ mmol 或30 mg/ g)
·尿沉渣异常
·肾小管相关病变
·组织学异常
·影像学所见结构异常
·肾移植病史
在以上6项肾损伤的标志中，最核心的一条是白蛋白尿。
肾小球滤过率（GFR）≤60 ml·min-1 ·(1. 73m2 )-1
以上两项中,满足任意一项指标持续超过3 个月,即可诊断慢性肾脏疾病。
注: CKD：慢性肾脏疾病；GFR:肾小球滤过率;AER:尿白蛋白排泄率;ACR:尿白蛋白与肌酐比值。
G 代表估计肾小球滤过率(eGFR) 分期,A 代表尿白蛋白排泄分期。
G1~2A2 期且不合并糖尿病视网膜病变时,此时糖尿病患者尿白蛋白排泄的升高常由非肾脏因素所致,如血管内皮、血压、胰岛素抵抗、饮食及血糖等因素 。
G3a ~5A1 期DKD 患者,即正常白蛋白尿DKD患者,在1 型和2 型糖尿病患者中均占有一定比例 。
在上述肾小球滤过率分期表格中，GFR是判断DKD肾脏受累的纵坐标，反映的是患者肾功能还剩百分之多少。
比如一个患者GFR是50 ，就表示他的肾功能还剩一半，储备能力已经没有了，但维持正常的工作和生活基本没问题。
患者蛋白尿的程度是判断DKD肾脏受累的横坐标。
如果患者是微量白蛋白尿，那么糖尿病肾病的进展就会相对缓慢，如果到了大量白蛋白尿期，糖尿病肾病的进展就会非常快。
我们知道，DKD的评估核心就两点：肾小球滤过率和白蛋白尿。
智能手机上也有一些GFR计算相关的软件：如eGFR。
eGFR软件详情页：
如一个女性患者肌酐90umol/L，年龄70岁，输入各项数值后，我们马上就可以得出她的eGFR是56ml/min/1.73m²，是处于CKD3a期。
但临床上还有一些情况，不能单纯按这个方法计算，比如患者使用了一些药物，干扰了肌酐测定的数值，这时就会导致我们对患者的肾功能状态产生误判。
比如下面这个病例：
男性患者，60岁，糖尿病病史 ；
尿蛋白 ，糖尿病视网膜病变 IV期 ；
Cr90（酶法）；
Alb25 , 24尿蛋白 9g ；
如果我们把他的这些数值带到软件公式里去计算，得到的eGFR在60左右，但实际上并非如此。
这个患者一直使用安多明（羟苯磺酸钙）治疗糖尿病肾病 。
我们知道，羟苯磺酸钙会干扰酶法测定肌酐的结果，如果我们让患者把安多明停掉一周后，则测得的实际肌酐水平是Cr180，这样得出的eGFR只有30左右，与之前计算出的eGFR差别非常大。
因此我们在评价DKD的时候，首先要确认肌酐的测定是用酶法还是苦味酸法， 如果是苦味酸法，肌酐测定不会受到羟苯磺酸钙的影响。
反之，如果是酶法，当患者在用羟苯磺酸钙治疗时，肌酐测定值会明显偏低。
这时我们就要让患者停掉药物一段时间后再复查，或者让患者去用苦味酸法测肌酐的医院测量了。
临床工作中，如果已经确认了患者是CKD，我们还要再确认一下高血糖是不是CKD的病因。因为临床上有少部分患者CKD是由于长期高血压、慢性肾炎等情况造成的。
具体我们可以根据患者的这4点情况来判断：
①病程
②血糖控制情况
③肾脏损害和肾脏功能下降程度
④是否合并其他糖尿病微血管病变等
·1型糖尿病病程在10年以上,对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立 。
·1型和2型糖尿病患者,如果合并糖尿病视网膜病变,则有利于DKD诊断。
其中,增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。
非糖尿病肾脏疾病包括以下8种：
·病程较短（1型糖尿病<10年）或未合并糖尿病视网膜变 ；
·GFR 较低或下降过快 ；
·尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征 ；
·顽固性高血压 ；
·出现活动性尿沉渣 ；
·其他系统性疾病的症状或体征 ；
·给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 治疗后2 ~3 个月内GFR 下降大于30% ；
·肾脏超声发现异常；
DKD的临床诊断依据是至少具备以下1 条:
1、能够肯定高血糖为CKD 的起始病因，排除了非DKD的病因。
2、已有病理学诊断的支持。
有时无法确定高血糖和CKD的因果关系，但患者做了肾活检，取得了肾脏病理，病例中存在糖尿病特征性的肾脏损害也可确诊DKD。
如肾小球内的固有细胞发生了改变，足细胞脱落，基底膜明显增厚，动脉瘤样改变，KW结节形成等。
对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD 诊断即可确立。
联系客服
