从“心”出发：糖心病防治新观念！|CDS2019

 CDS牵手ADA，从“心”对话

——Best of ADA 2019精粹中国行纪实

中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十三次全国学术会议已落下帷幕，在此期间由美国糖尿病学协会（ADA）主办，礼来公司支持的Best of ADA 2019精粹中国行呈现了一场 CDS与 ADA 的精彩“心”对话。

本次会议由CDS现任主委南京鼓楼医院的朱大龙教授、上海市糖尿病临床医学中心贾伟平教授、北京大学人民医院纪立农教授和CDS候任主委北郭立新教授共同担任主席，特别邀请了两位来自ADA的国际著名学者，以及众多国内糖尿病领域专家就“2型糖尿病合并心血管疾病的预防”以及“起始注射治疗的选择及考量”展开学术分享和讨论。

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欧美经验：糖尿病伤”心”

一级预防大有可为

糖尿病患者是动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）的高危人群，糖尿病的心血管并发症也是引起糖尿病患者死亡的首要病因，所以，2型糖尿病合并心血管疾病的管理始终备受广泛关注。

对于2型糖尿病患者该如何预防心血管疾病，来自俄勒冈健康与科学大学的Jonathan Purnell教授分享了他的看法，带大家一起回顾了今年ADA上最新发表的REWIND数据，提出该研究是首个在大部分未合并CVD的2型糖尿病人群中开展的心血管结局（CVOT）研究。研究表明，度拉糖肽可显著降低12%的3P-MACE（非致命性中风，非致死性心肌梗塞和心血管死亡）风险。值得一提的是，无论患者是否合并确诊的ASCVD，度拉糖肽均能给患者带来一致的3P-MACE获益，他认为这为糖尿病心血管疾病的一级预防提供了可靠的循证证据。另一项胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的CVOT ——LEADER研究则提示利拉鲁肽对改善2型糖尿病合并ASCVD患者的心血管结局存在积极作用，也进一步为GLP-1RA 对2型糖尿病合并ASCVD提供了二级预防的临床证据。此外，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）方面CREDENCE则显示卡格列净可降低2型糖尿病一级预防和二级预防人群的主要心血管和肾脏终点。

与此同时，Jonathan教授指出，《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》根据最新的CVOT结果不断更新来指导临床实践，该指南明确了GLP-1 RA和SGLT2i在2型糖尿病患者心血管疾病一级预防中的重要性。Jonathan教授认为，对于经生活方式干预和二甲双胍治疗后血糖仍未达标或有合并症者，应考虑加用GLP-1RA或SGLT2i，这应适用于所有2型糖尿病患者。

第二个话题，关于2型糖尿病患者的起始注射治疗策略，康奈尔大学威尔医学院Daniel Lorber教授带来了他的分析与看法。他认为，基于GLP-1RA在糖尿病治疗中的诸多有力证据，2019ADA指南进行了重大更新，强调对于需要起始注射治疗的患者，优先起始GLP-1RA治疗而非胰岛素。随后Daniel Lorber教授表示，尽管GLP-1RA在耐受性上不及基础胰岛素，但在降糖疗效，减重，低血糖风险及心血管获益等各方面，GLP-1RA都具有优势。尤其最新REWIND和LEADER等研究结果的发布证实了度拉糖肽和利拉鲁肽在心血管方面的获益，ADA指南也在第一时间在线更新了相关研究数据。

基于上述分析，Daniel Lorber教授认为，对于那些不存在禁忌证或特定安全性担忧的患者，应优先考虑GLP-1RA作为起始注射治疗；而对于伴有显著胰岛素缺乏的症状或对GLP-1RA存在禁忌症的患者，则推荐基础胰岛素作为起始注射治疗。此外，CVOT已证实GLP-1RAs可降低MACE风险，所以对于合并ASCVD的患者，应优先考虑使用已有心血管获益证据的GLP-1RA。

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欧美经验之石

是否可攻我国预防获益之玉？

与会专家认为，目前预防心血管事件的发生已成为2型糖尿病管理的长期目标。CVOT等循证证据的累积推动了指南的变革，对糖尿病管理策略产生了重要影响。基于各项CVOT结果的公布，包括ADA指南在内的多个指南已明确提出对于2型糖尿病合并ASCVD患者需进行积极有效的二级预防干预。

当谈到CV高风险人群的一级预防，与会专家特别提到，REWIND研究纳入的人群仅31%合并CVD，具有更好的普适性，其研究结果在临床中具有重要的实践意义。该结果推动了指南对于糖尿病心血管疾病一级预防的更新，在最新版《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》和《ESC与EASD糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》中均推荐：T2DM合并CV高危风险的患者应考虑给予GLP-1RA改善血糖控制和降低CVD风险。

因此在起始注射治疗的过程中，选择合适的治疗方案则显得至关重要。专家们强调，GLP-1RA在疗效，体重，低血糖及心血管保护方面存在显著优势，可改善患者的长期结局，这奠定了GLP-1RA在指南中作为优选的起始注射地位。