对于老年人的血糖管理，应该严格要求还是放宽标准？严格控糖的功过几何？风险收益孰轻孰重？在刚刚结束的IDF2019大会上，来自哈佛大学医学院Joslin糖尿病中心的Medha Munshi博士和日本东京医科大学附属医院的Ryo Suzuki博士针对老年人严格控糖的风险-收益展开了辩论。
Joslin老年糖尿病项目主任Munshi在辩论开始时就阐明了自己的观点：严格控制老年人的血糖是没有意义的。她的结论基于两点：严格控制血糖对老年人的益处尚不清楚，风险却是灾难性的。Munshi认为，第一个问题就是老年人数据的缺乏。2013年，临床试验网站clinicaltrials.gov上登记了2484项以糖尿病为重点的研究，其中，年龄在65岁以上的患者仅占0.6%，这些研究当中30.8%排除65岁以上老年患者，54.9%排除了70岁以上的患者。另一项对440项针对2型糖尿病治疗的研究的分析显示，在确实包括老年人的试验中，超过3/4(76.8%)排除了共病患者，近1/3(29.5%)排除了服用多种药物或特定药物的患者，18.4%排除了认知障碍患者。所以她强调：这些试验并不针对老年人，也不包括那些患有多种共病的人，而试验中剩下的人不是我们在诊所中看到的人。包括UKPDS、 VADT和ACCORD在内的评估2型糖尿病强化治疗与常规治疗的大型临床研究除UKPDS外都没有发现大血管并发症的获益。Munshi说，这些试验表明，强化血糖控制只在那些更年轻、病程更短、基线并发症和共病更少、整体健康更好、预期寿命更长的患者当中效果才更好。相比之下，那些在强化血糖控制下发生低血糖的高风险人群是那些年老体弱、糖尿病病程较长、有大血管和微血管并发症或共病、无法安全地遵循复杂方案、寿命较短的人群。她还提到了2010年的一项回顾性队列研究，该研究确定了糖化血红蛋白（HbA1c）与全因死亡率和心脏事件之间的U型曲线关系，表明HbA1c在低于某个阈值后，如果加以更严格的血糖控制反而会增加死亡风险。老年糖尿病患者使用的药物也存在风险，2011年的一项研究显示，在2007年~2009年期间，美国65岁及以上的成年人因药物不良事件紧急住院治疗的人数为99628人。排在首位的是华法林，胰岛素紧随其后，口服降糖药物们位列前5。而另一项研究发现，急诊入院与5年死亡风险增加3.4倍相关。低血糖实际上对人们的影响超过了住院的风险。它有增加认知能力下降、抑郁症、脆弱、跌倒和骨折、功能下降、焦虑的风险，使患者对低血糖产生恐惧，降低了糖尿病患者的生活质量。老年人严格控制血糖还会带来其他意想不到的后果，包括难以应付复杂的治疗方案、增加护理人员的负担、丧失独立性和增加经济负担。Munshi说，一个有意思的问题是严格的血糖控制是否适合仍然健康的老年人？她对此的回应是，有一种衰老现象叫做“生理平衡”(homeosis)，这是一种生理极限，超过了这个极限，体内平衡就无法在有压力的情况下得到恢复，比如低血糖导致跌倒、住院、精神错乱和更糟糕的结果。另一个问题是，通过使用已被发现对心血管和肾脏有益的较低低血糖风险的新药物，是否可以更安全、更有效地严格控制老年人的血糖。对此，她指出，目前还不清楚这些获益是否来自于严格的血糖控制，这些试验的持续时间很短(一般都是2~3年)，药物相互作用和副作用在患有多种疾病的人群中没有得到研究。此外，成本和可用性需要考虑。因此，她以自问自答的形式结尾：“严格控制老年人的血糖真的值得冒这个险吗?我的回答是否定的。”Suzuki认为：严格控制老年人的血糖并非“毫无意义”
Suzuki教授来自日本东京医科大学，他首先指出，他所在的国家是“世界上老龄化最严重的国家之一”。他的论点基于三点：老年人“充满多样性”，HbA1c“不是血糖控制的完美指标”，新的降糖药物可能有降糖以外的获益。目前人们对“老年人”的定义没有共识。大多数发达国家使用的是65岁及以上，但联合国将其定义为60岁及以上，而IDF对患有2型糖尿病的老年人的指导方针使用的是70岁及以上。Suzuki还指出，美国糖尿病协会(American Diabetes Association)在2019年的糖尿病诊疗标准中，没有将年龄作为个体化血糖控制目标的考虑因素，而是建议个体化地评估患者的低血糖风险、病程、预期寿命、共病、已发生的血管并发症、患者的意愿等因素。具体来讲：年龄越大，情况就越复杂。有些人非常健壮和活跃，另一些人则很虚弱……我们需要对那些积极健康的人更严格，因为他们需要强化治疗来预防糖尿病并发症。Suzuki还指出，人们在六七十岁时仍然担任着需要健康的重要职位。他展示了一张幻灯片，上面是大家熟悉的三位国家元首的照片，他们都已年过六旬。在许多国家，许多患有或不患有糖尿病的老年人都有责任，并在他们的社会中发挥重要作用。糖尿病可能是他们的一大障碍，例如有时需要住院治疗而不得不停止工作。他引用了一项来自瑞典国家数据库的观察性研究，该研究显示，在71~75岁和61~65岁的糖尿病男性和女性中，HbA1c分别为6%~7%、7%~8%的老年人因心力衰竭住院的比例显著增加。虽然这是一项观察性研究，但它仍然有力地表明，HbA1c低于7%可能会减少老年人因心力衰竭住院治疗。许多药物试验表明在老年人群当中严格控制血糖可以获益
HbA1c并不能全面地反映血糖控制情况，例如两个HbA1c水平相同的糖尿病患者，一个可能经历了频繁的低血糖而另一个则没有。因此，Suzuki认为仅根据HbA1c来决策治疗是有风险的。近期，随着连续血糖监测技术的使用，“严格血糖控制”的评估指标也发生了改变[从平均血糖到目标范围内时间（TIR）]。最近的国际指南建议，对于老年人来说，血糖低于70mg/ dl（3.9 mmol/L）的比例应该控制在1%以内，而对于大多数其他糖尿病患者来说这个比例可以控制在4%。因此，对于老年糖尿病患者而言，避免低血糖的发生更为重要。Suzuki指出，在TECOS研究中，DPP-4抑制剂并没有增加75岁及以上受试者的严重低血糖风险。而且，在最近的几项心血管结局试验（如REWIND 、EMPA-REG、Dapa-HF研究）中，2型糖尿病治疗药物对心血管的益处在老年人中同样明显。
Suzuki总结道：“老年患者有权接受适当和有效的治疗，以预防糖尿病并发症。”
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