2020-02-21ADILA原创：内分泌频道

三多一少是典型的糖尿病临床表现，但也别忘记筛查肢端肥大哦……

病例速递患者男性，57岁，已婚。以“口干、多饮、多尿6年，头痛2月”为主诉入院
现病史：患者自述6年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿（白天6-8次，症状，无腹痛、恶心、呕吐，无怕热、多汗、手抖，无脸变圆红、皮肤紫纹、毳毛增多，无糖皮质激素类药物服用情况，就诊于当地医院，诊断“2型糖尿病”给予口服降糖药物，血糖控制欠佳，2月前无明显原因出现头痛，就诊于我科。既往史：有高血压病史婚姻史：育2子。

家族类似遗传病史：父亲及3个弟弟均有糖尿病。
入院查体：血压156/105 mmHg，腹围105cm，BMI28.52kg/m2，特殊面容（鼻大唇厚）、皮肤粘膜色泽正常，未见黑棘皮征、皮肤紫纹、瘀斑，无水牛背、锁骨上脂肪垫，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率91次/分，律齐， Murphy征（-），双下肢无水肿足背动脉搏动可，温度觉无异常，尼龙丝试验阴性。从体征上来看，患者是典型的三多一少，并且具有糖尿病的家族史特征，在口服降糖药控制不佳的情况下，是不是该直接根据指南上胰岛素呢？不，这个患者是以头痛为主诉就诊的，并且“鼻大唇厚”……对于新发的糖尿病患者，还有一个重要的疾病没有排除——指端肥大症。
我们接下来看看患者入院的实验室检查是不是有什么特异性（图1）：

图1

一

患者真正的诊断是什么？GH高值是“金标准”吗？

肢端肥大症（以下简称肢大）是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，患者就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。肢大的主要病因是体内产生过量的生长激素（GH）。95%以上的肢大患者是由分泌GH的垂体腺瘤所致。

患者常因为头痛、头晕、乏力、鼻窦炎、咽喉问题、皮肤问题、关节的症状、颜面或手足的改变、糖尿病、高血压、甲状腺结节等问题就诊。

GH在肢端肥大症患者的诊断中举足轻重（图2），但并不能一锤定音。这位患者还需要进行IGF-1测定和影像学检查。

图2 三大指南对肢端肥大的诊断

根据《中国肢端肥大症诊治指南（2013)》的推荐，肢大症的诊断通常在收集相关临床信息后，通过血清GH和胰岛素样生长因子 (IGF-1）测定、影像学检查以及相关并发症的检查最终明确。

二

进一步明确：MRI+IGF-1确诊肢端肥大

图3 患者生长激素抑制试验结果

在本病的定位诊断上，三个指南观点一致，都认为 MRI 的成像效果要明显优于 CT，只有在患者存在 MRI 相关禁忌证时才考虑行 CT 检查，本例患者的MRI检查结果如图4：

图4 垂体偏左缘底部可疑低信号，长径约为3㎜，视交叉形态信号未见明显异常

综合以上结果分析，患者可以确诊为：

继发性糖尿病
肢端肥大症
高血压

三

并发、合并症的评估

肢端肥大症的常见并发症有视力视野改变、骨关节病、高血压、心血管疾病、糖尿病、睡眠呼吸暂停、甲状腺肿大和结肠息肉等。在并发症的评估方面，三个指南都推荐常规进行血压、血脂、心电图、心脏彩超、睡眠呼吸功能的相关检测。

图5 合并症筛查

图6 其余激素水平的评估

经筛查，患者还合并有睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度，AHI指数36.6）、室早I级、偶发性对房早、低骨量（-1.0~-2.5之间）、慢性咽炎、结肠多发息肉、反流性食管炎LA-A级，食道裂孔疝、慢性萎缩性胃炎伴糜烂、疣状胃炎。

超声提示：甲状腺左叶实性结节并右叶囊实性结节、右肾囊肿、主动脉瓣口少量反流.

四

治疗方案

目前肢端肥大症的治疗方案主要有手术治疗、药物治疗和放射治疗。无论是国内的指南还是国外的指南都推荐手术治疗为一线治疗，药物治疗为次选，放射治疗排在第三位。

图7 肢端肥大患者的手术指征

图8 影响患者手术预后的因素

通过这个病例，再回头看那些没有进行肢端肥大排查的新发糖尿病患者，是不是有了新的感悟呢？

当然了，这个病例还没有结束，肢大患者的术前用药和并发症干预同样是内分泌医生的必修课！

本文作者：Adila

责编：梁慧楠

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