如果不考虑年纪的因素，单看图1中宽QRS波心动过速的图形，我想，我们大概可以进入宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程。也就是区分其到底为室速，还是室上速伴有差异性传导，或者预激综合征。
图1：患者发作的宽QRS波心动过速心电图，长II导联上可见可疑的房室分离，红色箭头指示P波。
但如果结合患者的基本资料，90岁男性，近1年发作心悸、近3月发作频发、持续时间延长、伴有头晕症状，似乎更加支持室速，无论是何种的室上性心动过速，常常反复发作心悸的病史比1年要长，发病年龄更早，而除了心悸外，伴有明显血流动力学不稳定如头晕、黑朦症状的并不多。
我们再来看心电图，规律的宽QRS波心动过速，频率在180次/分左右，如此快的频率，发生在90岁老人身上，心悸和头晕的症状也就不难理解，心动过速呈现为类左束支传导阻滞的形态，QRS波130 ms左右，刚好在宽QRS波定义的边缘。
各导联的除极形态，看起来和正常室上性激动下传者很是类似，虽然高度怀疑室速，但真的不能将室上性心动过速伴有差异性传导除外，或者本身存在束支传导阻滞。可II导联上又能看到数个可疑的P波，难道是房室分离？这就更加支持室速了！
可能有人不完全认可这就是房室分离，有没有可能是干扰？我们也存在这样的疑问，患者心动过速发作很频繁，在住院期间再次发作了同前的心动过速，我们为患者静推了三磷酸腺苷（ATP），如果是阵发性室上性心动过速伴有差异性传导，那么心动过速将终止，如果是室速，ATP则无效。
静推之后的十几秒内，患者心动过速没有终止，频率略有减慢，但不知是必然还是巧合，反而显露出来了P波，验证了房室分离，支持室速的诊断（图2）。
图2：静推ATP后，心动过速没有终止，但心率减慢，显露出P波，印证了房室分离。
ATP无效，明确室速诊断后，静推胺碘酮300 mg后，患者室速终止，恢复了窦性心律（图3）。
图3：患者室速终止，恢复窦律。
对比窦律和室速时的心电图主要有两点发现：
· 窦律时心率偏慢，未见明确Q波形成、低电压、R波递增不良等；
· 室速的除极方向，和窦律类似。是不是很多人已经跃跃欲试，准备给患者进行射频消融了？毕竟单形、稳定、持续的室速，简直是射频消融的最佳选择嘛。
如果患者年轻一些，体力更好一点，这确实是最佳的选择。可这个老先生，已经略有些“糊涂”，配合困难，无法平卧超过1小时。权衡利弊之后，和家属充分沟通，决定让家属陪同下（老先生只听小女儿的话），为患者植入心律转复除颤器（ICD）。
持续性室速植入ICD无可厚非，很多人担心的是，患者室速发作这么频繁，会不会放电次数太多，给患者造成心理创伤啊。患者的室速为稳定的单形性室速，从机制上来说，折返的可能性比较大，终止折返性室速，我们可以使用超速起搏，打破折返环，这正是ICD的拿手好戏。
患者在ICD植入的过程中，发作了室速，我们通过临时起搏器进行超速起搏刺激，成功终止了室速（图4），这也预示了后续ICD超速起搏治疗的有效性，程控设置得当，延长检测的时间和周期，甚至快速起搏器治疗，必要时低能量转复，自然可大大降低患者的不适性。
图4：术中患者发作室速，快速起搏器刺激成功终止。
高龄患者，年龄本身即为危险因素，处理起来会更加的复杂和困难。患者的基础状态、配合程度，都极大地左右了临床决策，我们认为最佳的治疗方案，可能根本无法实施，只有认真地分析病情，既看病又看人，才能真正选择出适合患者的治疗方法。
而每一种治疗也都一样，各有利弊，鲜有只有治疗获益而没有任何风险或副作用的治疗，医生搀扶生病的患者，全力配合才能闯过鬼门关，任何一方的愚昧自私，都只会让双方置于险境。尊重生命和健康，尊重陪你一起去闯鬼门关的医生！
知识点回顾
对于窄QRS波心动过速，多数为室上性心动过速；而对于宽QRS波心动过速，情况就变得复杂了，可能是室速，也可能是室上性心动过速伴有差异性传导或预激综合征。而对于宽QRS波心动过速的治疗，自然也变得困难起来。
首先，你需要搞清楚心动过速的机制，然后，再决定进一步的治疗计划，如果是室速，要决定是射频消融，还是植入心律转复除颤器（ICD），或进行药物保守治疗。如果是室上性心动过速伴有差异性传导，射频消融常具有更好的疗效。
宽QRS波心动过速是一种心律失常，但我们要看到疾病背后的病人，而不是冷冰冰的一份心电图，或者一份动态心电图（Holter）。一方面患者的基本情况能够为诊断提供线索；另一方面，患者的一般情况决定了治疗的选择。
比如年轻患者反复发作心悸，即使为宽QRS波心动过速，我们也一定会怀疑室上性心动过速的诊断；而如果高龄患者出现心悸，心电图表现为宽QRS波心动过速，室速的概率就会大大提升。
年轻患者一般状态好，耐受性强，选择射频消融还是ICD植入，更多在于根据病情做出合理的选择；而老年患者一般状况差，耐受性也差，治疗方法的选择只能更加倾向于快速、微创。
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