大规模调查研究发现，约50%的ACS患者伴有其他共患病¹，它们往往会促使病情更加复杂，增大诊疗难度，并且严重影响患者预后。因此，在临床实践中，我们需要将患者的共病因素纳入患者整体管理的考量之中。高血压和糖尿病均为ACS的常见共患病，研究发现，58.8%的ACS患者合并高血压，37.6%的ACS患者合并糖尿病²′ ³，面对这两类人群，我们该如何选择治疗策略？控压、降糖、抗血小板……到底应该如何施行？今天，天津市胸科医院心脏科主任丛洪良教授坐客《大咖说》栏目，为大家分享ACS伴高血压或糖尿病的治疗策略。
专家简介
丛洪良 教授
现为二级主任医师/教授，天津市有突出贡献专家，享受国务院特贴，天津医科大学和南开大学医学院博士生导师，天津市心血管病研究所所长，天津市胸科医院心脏科主任。
现任世界冠脉介入学会会员（FSCI）、中华医学会心血管病分会委员、中华医学会心血管病分会介入学组副组长、中国医师协会心血管分会常委、中国医师协会转化医学学组副组长、中国老年病学会心脑血管病分会常委、中国老年心血管病防治联盟第一届委员会副主委、中华医学会老年病分会心血管学组副组长。
Q1
糖尿病和高血压均为ACS的常见共患病，请问它们会给ACS患者带来哪些危害？
丛洪良教授：对于伴随合并症或并发症的ACS患者而言，其整体危险因素是较高的。特别在伴随高血压、糖尿病时，可显著影响ACS患者的预后，因此我们需要加强对这两类共患病的管理。
研究发现，ACS患者伴高血压的比例接近六成，并且高血压是ACS患者死亡的独立预测因子。一项来自瑞典的研究表明⁴，伴有高血压的ACS患者发生心源性休克、卒中、出血和死亡的风险均高于无高血压患者，这一结果跟我国的研究也是一致的。
我国糖尿病患者众多，将近40%的ACS患者合并糖尿病。糖尿病可导致冠状动脉斑块病变更加复杂，显著增高血栓风险和死亡风险。另外，糖尿病往往还会造成肾损害，慢性肾病也可增加血栓风险。因此对于合并糖尿病的ACS患者而言，病情往往会更加复杂，再次发生心脏事件的风险和死亡风险均有所上升。
Q2
对于合并高血压的ACS患者，我们如何制定降压策略？
丛洪良教授：《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐<140/90 mmHg作为冠心病的高血压患者的降压目标，如果患者还能耐受，则可降至<130/80 mmHg。值得注意的是，在降压时速度不宜过快，尤其是舒张压（DBP）不宜降得过低，否则可能导致冠脉血流减少、加重心脏衰竭。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，推荐β受体阻滞剂和RAS 阻滞剂在心梗后长期服用作为二级预防，可以显著改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂。对于非ST段抬高型心肌梗死（NSTE-ACS）患者，恶化劳力型心绞痛患者则以β受体阻滞剂、CCB 作为首选，CCB不但能够扩张冠脉血管，还可稳定斑块。如果血压控制不理想，还可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。
另外重要的一点是，ACS患者在选择降压药时，还需关注降压以外的因素。对于冠心病患者，我们建议用RAS阻滞剂，它们可以显著降低动脉粥样硬化性疾病患者的心血管事件风险。另外，厄贝沙坦等ARB类降压药还具有心肾保护作用，可改善左室重构，抗动脉粥样硬化，减少心血管事件的发生，这些都有着充分的循证证据。在真实世界中，我们往往愿意选择单片复方制剂（SPC）。单药血压控制不理想时，可以直接用SPC，不同机制联合降压，可提升整体达标率，减少不良反应，从而提高患者依从性。对于合并高血压的冠心病患者，可通过厄贝沙坦氢氯噻嗪等由ARB+利尿剂组成的SPC实现安全有效降压。最后，在ACS合并高血压时，在降压治疗的同时，我们还强调降低胆固醇以及低密度脂蛋白水平，因此合用他汀也是非常重要的。
Q3
对于合并糖尿病的ACS患者，我们如何进行血糖管理？
丛洪良教授：合并糖尿病的ACS患者属于高危人群，《NICE临床路径（2018更新）》推荐，对于ACS伴高血糖但无糖尿病病史的患者，需要进一步评估来判断患者代谢紊乱的严重程度，评估可包含空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）的检查。急性期若血糖＞10 mmol/L，可采用以胰岛素为基础的降糖治疗方案，使血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。对于ACS伴糖尿病患者，应制定个体化的血糖控制目标，并且优先考虑具有心血管获益证据的药物。在降糖时，应注意防止低血糖。DPP-4抑制剂阿格列汀和甘精胰岛素长期使用不增加患者心血管风险，是ACS伴糖尿病患者的合适降糖药物选择。
Q4
ACS伴糖尿病的患者血栓风险增加，对于这类患者，我们应如何制定抗血小板策略？对于PCI术后的糖尿病患者，是否推荐三联抗血小板治疗？
丛洪良教授：一般而言，糖尿病可导致ACS患者的血栓风险增加。对于合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，我们推荐进行DAPT治疗，即阿司匹林+替格瑞洛或阿司匹林+氯吡格雷治疗至少12个月。对于PCI术后的糖尿病患者，我们常常会考虑两点，包括是否需要进行三联抗血小板治疗或者延长DAPT治疗。
有研究显示，对于ACS合并糖尿病的患者，三联抗血小板临床获益优于DAPT，且不增加大出血风险。如果DAPT疗效不理想，我们可考虑在阿司匹林+氯吡格雷的基础上加用西洛他唑，进行三联抗血小板治疗。值得注意的是，目前替格瑞洛尚无三联抗血小板治疗方面的证据。因此对于PCI术后的糖尿病患者，我们建议首选阿司匹林+氯吡格雷的DAPT策略，若疗效欠佳，可替换为阿司匹林+替格瑞洛，如果还不理想，则可考虑阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑的三联抗血小板治疗。
另外，在制定DAPT治疗决策之前，我们需要利用评估模型对患者进行评估，常见的评估模型包括DAPT评分和 PRECISE-DAPT评分。对于PRECISE-DAPT评分，当评分>25分时，DAPT治疗则不应超过12个月，最好在6个月之内；当评分<25分时，则可以进行12个月的DAPT治疗。在DAPT评分中，评分<2分者，建议标准DAPT疗程；积分>2分者，建议延长DAPT疗程⁵。
小结
1、高血压和糖尿病为ACS患者的常见共患病，可导致疾病复杂化并影响患者预后，我们需要加强对这两类共患病的管理；
2、ACS患者选择高血压药物时需关注降压以外的因素，ARB类药物（如厄贝沙坦）除降压外，还具有心肾保护作用，可减少心血管事件发生。在真实世界中，厄贝沙坦氢氯噻嗪等单片复方制剂不失为一个好选择，可提高整体达标率，减少不良反应，提高患者依从性；
3、糖尿病可导致ACS患者斑块复杂性和血栓风险增高，死亡率上升。DPP-4抑制剂阿格列汀和甘精胰岛素长期使用不增加患者心血管风险，是ACS伴糖尿病患者合适的降糖药物选择；
4、对于合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐进行阿司匹林+氯吡格雷的DAPT治疗，根据评估模型结果合理选择双抗时长。
参考文献：
1. Radovanovic D, et al. Heart 2014;100:288–94.
2. The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001;345(7):494-502.
3. Zhou et al. Cardiovasc Diabetol (2018) 17:147.
4. Erne P, et al. J Hypertens. 2015 Apr;33(4):860-7.
5. The Task Force. European Heart Journal (2017) 0:1–48.
*仅供相关医学人士查阅
MAT-CN-2004927
有效期至2021年4月30日
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