病例摘要
患者男，62岁，门诊就诊，因“血糖控制不佳半年”就诊，糖尿病病史8年，目前治疗方案：二甲双胍0.5 g tid+格列齐特缓释片120 mg qd治疗
查体：体重79 kg，BMI 25.8 kg/m²，空腹血糖（FPG）9.8 mmol/L，HbA1c 8.4 %
本期我们邀请到纪立农教授
对该病例进行精彩点评！
专
家
介
绍
纪立农 教授
· 北京大学糖尿病中心主任
· 北京大学人民医院内分泌科主任
· 国际糖尿病联盟西太平洋区（IDF-WPR）前任主席
纪立农教授点评
Q1
患者后续治疗方案建议？
纪教授：患者目前已经采用两种降糖药治疗，并且格列齐特缓释片的服用剂量也较大，所以在这种情况下可以考虑起始注射治疗，有两种选择，一种选择是用胰岛素，另外一种选择是GLP-1受体激动剂，对于胰岛功能比较差的T2DM患者而言，建议选用胰岛素治疗。2017版我国2型糖尿病防治指南也指出，经过1~3种OAD治疗且糖化血红蛋白（HbA1c）仍≥7.0%即可起始胰岛素治疗。
Q2
起始胰岛素治疗方案中，推荐哪种起始方案？患者是否需要住院治疗？
纪教授：针对这种没有其他的特殊情况（比如并发症、低血糖）的患者，可以考虑在门诊起始治疗，我们一般可以采用低血糖风险较低的基础胰岛素治疗。
Q3
基础胰岛素起始治疗方案中，患者基础胰岛素的起始剂量如何设定？
纪教授：从治疗原则上，可以考虑从小剂量开始，然后根据血糖监测的情况逐步调整胰岛素剂量，对于超重/肥胖的患者，由于胰岛素抵抗，往往需要更高的胰岛素剂量。Beyond VII的研究结果首次在超重/肥胖的2型糖尿病患者中验证了0.3 U/kg起始基础胰岛素治疗的安全性和疗效。与标准剂量相比，直接足量（0.3 U/kg）起始方案不会明显增加低血糖的发生风险，而且可缩短达标时间，减少剂量调整次数，有利于血糖的尽早达标。
因为这个患者的BMI是25.8 kg/m² ，属于超重的范围，所以可以选用0.3 U/kg的起始剂量。
Q4
基础胰岛素起始治疗后，患者基础胰岛素的使用剂量应如何调整？
纪教授：患者居家应根据血糖监测的结果对胰岛素进行调整，血糖控制目标可以定在FPG<6.1 mmol/L，如果连续监测三天的血糖，其中两天的FPG高于6.1 mmol/L，可以逐渐增加胰岛素剂量。增加剂量的幅度可根据患者现有血糖水平与目标血糖值的距离来调整，如果距离目标差距比较大，调整幅度可以大一点，比如每次增加2-4 U，如果距离目标比较近的话，可以只增加1 U。
Q5
患者与基础胰岛素联合使用的口服降糖药后续如何调整？
纪教授：可以保留现有的口服药，在原来口服药治疗的基础上开始胰岛素治疗即可。另外如果患者在胰岛素治疗过程中出现低血糖，也可以考虑调整磺脲类药物的剂量。
综上，对于1~3种OAD治疗且HbA1c仍≥7.0%的T2DM患者，如果没有其他特殊情况可考虑在原口服药治疗的基础上门诊起始基础胰岛素，超重/肥胖的患者可选用0.3 U/kg起始，胰岛素的剂量调整可根据患者现有血糖值与目标血糖值的差距进行灵活调整。
参考文献：
1.Ji L, et al. Adv Ther. 2018 Jun;35(6):864-874.
2.Yang W et al.Diabetes Obes Metab. 2019;21:1973-1977.
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MAT-CN-2009984
有效期至2022年6月
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