65岁的赵先生，有十余年糖尿病病史，因为听说走鹅卵石对脚底穴位有按摩作用，有益身体健康，因此每天晚饭后在小区附近公园里的鹅卵石道上赤脚走几圈，半个月下来，他感到赤脚走走就是挺舒服的。
但有一天他散步回来，洗脚时发现足底前部不知什么时候磨破了皮，表面有少量渗液，但也没感觉到疼痛，就自己涂了点碘酒，第二天照样去走鹅卵石道，结果几天后破皮的地方出现了感染溃烂、流脓，引发了严重的糖尿病足溃疡，发出阵阵恶臭，住院治疗两个多月才基本愈合。
是不是得了糖尿病就不可以走鹅卵石路了呢？
并非得了糖尿病就一定不可以走鹅卵石，而是说糖尿病患者有“危险足”的情况下不适合赤脚走鹅卵石路。
赵先生之所以走鹅卵石路后出现严重的足部溃疡，是因为他本身有糖尿病危险足，只是他自己不知道，走鹅卵石路只是导致溃疡发生的诱因。实际上赵先生的情况属于糖尿病足神经性溃疡。
糖尿病足神经性溃疡是如何形成的？有什么危害性？该怎样识别？如何预防和治疗？笔者参考文献，就这些问题做一总结，以飨读者。
糖尿病足溃疡按病变性质可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡，顾名思义是因为神经病变引起的溃疡，也就是说在病因上神经病变起主要作用。
糖尿病足神经性溃疡就是糖尿病患者因神经病变而足部失去感觉或缺血，在此基础上皮肤破损合并感染所致的足部疾病。
糖尿病最常见的慢性并发症是糖尿病周围神经病变，具体到足部则主要表现为感觉神经受损、自主神经受损和运动神经受损。
感觉神经受损，使患者下肢麻木、痛觉减退甚至丧失，失去自我保护机制，致使患者不能感觉到鞋的挤压和异物的摩擦而造成皮肤破损，温度觉减退可能致烫伤和冻伤，深部感觉减退，患者不能及时调整关节负重；
自主神经受损，影响到外周小血管和汗腺自主神经时，可出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定、体温调节异常，引起微循环功能障碍，导致组织缺血，引起皮肤干燥、皲裂、伤口感染，特别是足底高压区——足跟、足掌、趾(特别是1、5 跖趾关节)部位，由于经常摩擦及局部营养障碍，容易形成胼胝(老茧)，胼胝又可做为异物进一步使足底高压区压力增加大约30%，胼胝的出现强烈地预示着发生溃疡的危险，而且难以愈合；
运动神经病变使肌肉萎缩，趾骨畸形，导致爪形趾、高足压。此外，糖尿病神经病变还可以致夏科氏足及骨质疏松等，降低了足部对身体的承受能力，增加了足溃疡形成和坏死的发生。
因此，肢体周围神经病变是糖尿病足病溃疡发生的基础和诱因，据统计15%-20%的糖尿病患者在病程中曾发生足溃疡或坏疽，约为64%的溃疡属于神经性溃疡。
糖尿病足神经性溃疡，除了表现为周围神经病变，患足麻木、皮肤干燥、感觉障碍等症状外，其溃疡多发生在足部易摩擦部位或者压力较大的地方。
当出现足部反复小损伤、不适当的足护理致烫伤、所穿鞋袜不合适，正常活动时连续或反复足底受压，均易诱发足部溃疡，其特征为溃疡较深，周围有增厚的角化组织，底部呈淡红色，容易出血，无疼痛。
溃疡合并局部坏疽或者全足坏疽，常合并感染甚至败血症、脓毒血症等。
糖尿病足溃疡的原因主要是神经性溃疡，另一方面也与肢体末端缺血有关，即缺血性溃疡，二者鉴别如下表：
症状 | 神经性 | 血管性 |
皮肤颜色 | 正常 | 苍白 |
皮肤状况 | 干燥、皲裂 | 皮温低 |
足背动脉搏动 | 正常 | 无或微弱 |
创面 | 干、边缘清晰、渗出少 | 有黑痂 |
感觉 | 无/迟钝 | 疼痛 |
胼胝 | 常见 | 无 |
跛行 | 无 | 有 |
静息痛 | 无 | 有 |
肌肉 | 正常 | 萎缩无力 |
溃疡位置 | 足底、足边缘 | 足表面 |
事实上，糖尿病足神经性溃疡的发生并不是孤立的，临床上往往和缺血性溃疡合并出现而形成混合型溃疡，使治疗更加棘手，以上鉴别旨在提示我们对于糖尿病足溃疡的诊治上要针对不同的病因，综合考虑，综合治疗。
糖尿病足神经性溃疡是因下肢远端神经异常导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。其诊断并不困难，重点是要早期识别高危足，一般来说具有如下情况者需警惕糖尿病足神经性溃疡的发生：
糖尿病病程超过10年；
血糖控制不佳；
有神经病变症状，如下肢麻、刺痛或疼痛，尤其是夜间疼痛或感觉障碍，痛觉减弱或消失。
合并肾脏、眼底病变，如肾功能不全、视力减退等；
足部畸形，如出现鹰爪趾、榔头趾、关节僵直、踇外翻等；
足部出现坚硬、干燥的胼胝（老茧）；
以往有截肢病史。
患者出现步态的改变：步速减慢、步频降低、单足支撑相时间缩短、双足支撑相时间延长、姿势摇摆幅度增大等。
糖尿病周围神经病变评估主要依赖临床小工具的组合体检和肌电图。
如利用细针检查痛觉，音叉检查震动觉，尼龙丝、足压力测定仪检查压力觉，用凉温觉检查仪或冷凉的金属体触碰脚部皮肤及用37℃~37.5℃的温水浸泡双脚检查脚部皮肤的温度觉。检查生理反射如踝反射及电生理检查了解运动功能。
1.定期检查
每天至少检查足部1次，以早期发现足部皮肤颜色改变、有无破损及合并感染，趾甲、趾间缝隙、足底皮肤。特别要注意检查足底有无胼胝、破损，水疱，并经常监测皮肤温度，注意溃疡前的一些体征。
2.注意足部卫生
保持足部清洁卫生，每日洗脚也很重要，但要注意，要用40℃左右的温水，可一边泡脚，一边加入温水，泡脚的时间也不宜过长。
因为大多数糖尿病患者都存在不同程度的足部神经病变，对温度的感知能力下降，所以洗脚前，一定要先用手或温度计试水温，以免烫伤。
3.避免足部损伤
尽力避免足部损伤，如穿松软合脚的鞋袜，鞋头最好宽一些，穿鞋前检查一下里面有没有异物；不管在室内还是户外，都不要赤脚走路，或仅穿袜子或是底部非常薄的拖鞋走路，更不能走鹅卵石路，进行负重运动时穿着适宜的鞋子。
视力不佳者，不要自剪趾甲；避免使用化学物品或药膏或任何其他技术来去除胼胝或鸡眼。一旦不小心伤了皮肤，不要擅自处理，一定要去医院正确处理。
4.足部保暖
特别是天冷时可以穿棉袜或羊毛袜，每天适量运动，例如散步、做操、打太极拳等，以促进足部和腿部的血液循环。
治疗的目标是获得最大修复率、降低感染率。如果足部已出现问题，如皮肤破损、溃疡等，请及时就医。糖尿病足神经性溃疡的治疗包括如下措施：
1.控制血糖和代谢紊乱
控制血糖和代谢紊乱是治疗糖尿病足溃疡的基础，控制血糖首选胰岛素，糖化血红蛋白控制在7.0%以下；控制血压、改善肾病，血压控制在130/80毫米汞柱以下；
使用他汀类纠正血脂异常，目标LDL-C水平<1.8或2.6mmol/L；若无临床禁忌，应给予小剂量阿司匹林（75-150毫克/天），戒烟、营养支持，纠正水电解质紊乱，纠正低蛋白血症等综合措施。
2.神经性足溃疡的治疗
90%的神经性溃疡可通过保守治疗实现愈合。关键是减轻足部压力负荷，即避免所有附加于患肢的机械压力，传统的缓解足底压力的方法有卧床休息、使用轮椅、拐杖等，也可通过各种减压器具减轻溃疡处压力，如穿具有缓解足底压力作用的治疗鞋，使用特制鞋垫或脚趾矫形器等。
3.感染治疗
有足部感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部脓肿者，首先要在监测血糖的基础上，强化胰岛素治疗，使血糖达到或接近正常水平，在此基础上进行抗感染治疗，抗生素的选用上兼顾革兰氏阳性球菌和阴性杆菌，同时抗厌氧菌，最好根据溃疡分泌物培养和药敏结果选择抗生素，原则上要求强力、大剂量、足疗程。
4.神经性溃疡创面伤口处理
主要是创面保护和手术清创，促进溃疡的愈合，可参考如下措施：
神经性溃疡伤口处理
方法 | 内容 | 优点 | 缺点 |
传统换药法 | 碘伏消毒创面加纱布覆盖创面 | 简单易取材 | 创面干燥易黏结、愈合时间长 |
新型敷料 | 水凝胶、银离子藻酸盐、交互式敷料、水体胶等敷料 | 缩短愈合时间，减少换药次数 | 价格高 |
中药制剂 | 中药内服外敷 | 方便、价格低廉、避免抗生素滥用 | 愈合时间长、如有感染及时联用抗生素 |
生长因子治疗 | 促进细胞增殖分化，促进创面进一步血管再生、肉芽组织形成 | 不产生药物依赖等不良反应 | 安全性和耐受性尚待进一步研究 |
红光照射 | 红光照射创面 | 创伤减小，病人恢复快，并发症少 | 需要严格掌握适应症 |
皮瓣移植 | 适用于溃疡创面大，难以愈合的创面 | 可使用局部转移皮瓣结合肉芽部位的植皮术，治愈率高 | 转移皮瓣有坏死的风险；形成二次损伤 |
5.手术及保肢治疗
对于有锤状趾，同时又有较多胼胝或者在其顶端或者远端存在溃疡的糖尿病患者无法通过保守治疗治愈，可考虑等活动性溃疡愈合后施行足趾屈肌腱切断术以预防脚趾溃疡的形成。
也可考虑跟腱延长术、关节成形术、单个或全跖骨头切除术、跖趾关节成形术或截骨术，有助于预防足底溃疡复发。
参考资料：
1.薛耀明,邹梦晨.中国糖尿病足防治指南(2019版)解读[J].中华糖尿病杂志,2019(02):88-89-90-91.
2.中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经生理学组 糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见（2019年）中华全科医师杂志,2019,18(6):519-528.
作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
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