基层常见疾病诊疗指南|慢性胃炎基层诊疗指南（实践版·2019）：诊断

（一）诊断

胃镜及活检组织病理学检查是慢性胃炎诊断和鉴别诊断的主要手段。

1．临床表现：

慢性胃炎无特异性临床表现，多数无明显症状，有症状者主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感、嗳气等消化不良表现，部分还伴焦虑、抑郁等精神心理症状，心理因素往往加重患者的临床症状。

症状的严重程度与内镜所见及病理组织学分级并不完全一致。自身免疫性胃炎可长时间缺乏典型临床症状，首诊症状常以贫血和维生素B₁₂缺乏引起神经系统症状为主。

2．内镜检查：

上消化道内镜检查是诊断慢性胃炎的最主要方法，对评估慢性胃炎的严重程度及排除其他疾病具有重要价值。

慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑、粗糙或出血点，可有水肿、充血、渗出等表现；慢性萎缩性胃炎内镜下表现为黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平、血管透见、伴有颗粒或结节状。

放大内镜结合色素染色、电子染色能清楚地显示胃黏膜微小结构，可指导活检部位，对胃炎的诊断和鉴别诊断及早期发现上皮内瘤变和肠化具有参考价值。放大内镜下慢性萎缩性胃炎具有特征性改变，表现为胃小凹增宽、分布稀疏等。

3．病理组织学检查：

对慢性胃炎的诊断至关重要，应根据病变情况和需要进行活检。

临床实践时可取2~3块，分别在胃窦、胃角和胃体部位活检。病理切片的观察内容有5种组织学变化和4个分级，5种组织学变化即Hp感染、慢性炎症反应（淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩（固有腺体减少）及肠化，4个分级为无、轻度、中度和重度4级（0、+、++、+++）。临床医师可结合病理结果和内镜所见做出病变范围与程度的判断。

慢性胃炎可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估（OLGA）/可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估（OLGIM）系统是胃黏膜炎性反应和萎缩/肠化生程度及范围的分级、分期标准，其基于胃炎新悉尼系统对炎症和萎缩/肠化生程度的半定量评分方法，采用胃炎分期代表胃黏膜萎缩范围及程度，将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来，为临床医生预测病变进展和制定疾病管理措施提供更为直观的信息，见表1、表2。

表1 慢性胃炎可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估（OLGA）分期

表2 慢性胃炎可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估（OLGIM）分期

4．实验室检查：

（1）Hp检测：慢性胃炎患者建议常规检测。常用的Hp检测方法分侵入性和非侵入性方法。侵入性方法需要通过胃镜获取胃黏膜标本进行检测，主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及Hp培养等。非侵入性方法以¹³C-或¹⁴C-尿素呼气试验为首选，是评估根除治疗后结果的最佳方法，目前已广泛应用，但需避免抗菌药物、铋剂、抑酸药物的干扰；单克隆粪便抗原试验可作为备选；血清学试验只用于特殊情况，如流行病学调查、消化性溃疡出血、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、严重的胃黏膜萎缩。

（2）胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、Ⅱ以及胃泌素-17（G-17）检测：有助于慢性萎缩性胃炎的诊断。PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，血清G-17水平升高，提示胃体萎缩为主；若PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ比值正常，血清G-17水平降低，提示胃窦萎缩为主；全胃萎缩者，PG及G-17均降低。

（3）血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体及维生素B₁₂水平测定：有助于诊断自身免疫性胃炎。

（二）鉴别诊断

慢性胃炎患者可出现上腹部不适、疼痛、反酸、腹胀等消化不良症状，需要与消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胆结石以及肝、胰腺疾病相鉴别。消化性溃疡常表现为上腹部疼痛，具有周期性、节律性的特点，常伴反酸；胃癌早期往往无明显症状，进展期可出现上腹部痛、呕吐、黑便，甚至呕血；胆囊结石患者常于餐后、夜间发生右上腹痛，涉及背部，呈发作性。

胃镜、肝胆胰超声、腹部CT或磁共振、血液生化检查、肿瘤标志物等有助于诊断和鉴别，对于出现纳差、体重减轻、贫血、呕血或黑便、黄疸等报警征象，尤其是45岁以上、新近出现症状，或症状加重者应及时进行上述检查。

（三）并发症

1．上消化道出血：

慢性胃炎伴有胃黏膜糜烂时可以出现黑便，甚至呕血。

2．胃癌：

慢性胃炎，尤其是伴有Hp持续感染者，少数可逐渐出现萎缩、肠化、异型增生，有一定的胃癌发生风险。胃体为主的萎缩性胃炎，尤其是程度严重者，胃癌发生风险显著增加。

3．消化性溃疡：

胃窦为主的常有较高的胃酸分泌水平，易发生十二指肠溃疡；胃体为主的胃黏膜屏障功能下降，发生胃溃疡的可能增加。

（四）诊断流程

慢性胃炎患者常无临床症状，有症状也缺乏特异性，因此难以通过临床表现进行诊断，确诊必须依靠胃镜及胃黏膜病理学检查，尤以后者的价值更大。特殊类型胃炎的内镜诊断需要结合病因和病理。诊断流程见图1。

图1  慢性胃炎的基层诊断流程

（五）病情评估

对慢性胃炎患者应评估其病因和类型、病理组织学诊断、心理和睡眠情况等，以帮助制定个体化的治疗和随访方案。

（六）转诊建议

1．普通转诊：

（1）对经验性治疗反应不佳，症状没有得到明显改善的患者。

（2）需要排除器质性、系统性或代谢性疾病引起的消化不良症状的患者。

（3）需行内镜微创治疗或外科手术治疗者。

2．紧急转诊：

有纳差、体重减轻、贫血、呕血或黑便等报警征象者。