（一）一般资料
1.姓名
2.性别
3.年龄（出生日期）
4.籍贯、出生地
5.婚姻
6.民族
7.职业（职务、工种）
8.单位名称、地址、邮政编码、电话
9.受教育年限
10.宗教信仰
11.现住址、邮政编码、电话
12.联系人及其与患者的关系、住址
13.入院日期
14.入院次数
15.供史人（姓名、关系及联系方式）
16.病史采集时间
17．病史可靠性、完整性及详尽程度
（二）主诉
指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个字。
（三）现病史
从以下几方面按次序描写
1．起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：
急性：2周以内为急性起病；
亚急性：1个月内；
慢性起病：1个月或以上。
2．病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。
3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。
4．必须特别防护的情况：
（1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。
（2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。
5．与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。
（四）过去史
重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。
1．回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、肾、心血管疾病和骨折、癫癎史等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。询问预防接种史、输血史等。
2．首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、运动骨骼系统、神经系统。
（五）个人史
一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历。但应根据具体情况重点询问，如针对患儿应详细询问母孕期健康状况及分娩史，躯体精神发育情况，学习及家庭教育情况等。对成人或老年病人应着重询问与疾病有关的情况，如病前重要生活事件、婚姻情况、工作学习等社会功能改变情况、个性特征、人际关系、个人嗜好等。对女病人应询问月经史、生育史。有无不洁性接触史。具体从以下几方面描述：
1．生长发育情况：母孕期状况；出生第几胎，是否早产、难产、有无产伤、窒息等；儿童期、发育期与同龄人比较有无差别（中老年以后发病者可以从简）。
2．学习、工作、生活经历等情况。
3．恋爱婚姻史（包括不洁性交史）。
4．月经史包括初潮、每次几天每周期几天、最后来潮日期、有否痛经史、绝经的年龄。
5．生育史。
6．病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。
（六）家族史
父母两系三代亲属中有无阳性精神神经病史，近亲婚配史，家庭和睦性，经济状况。主要家庭成员的性格特点与职业情况。
1．家庭主要成员：首次住院患者需了解姓名与患者关系、年龄、职业、个性、健康状况等，再入院患者若上述情况发生变动需如实记录。
2．两系三代精神病史（包括各类精神疾病、癫癎、精神发育迟滞和神经症性障碍等），阳性家族史建议填写家系遗传表。
（七）体格检查（包括神经系统检查）
（八）精神检查
（九）病史总结
（十）诊断与鉴别诊断依据
（十一）治疗方案
（十二）预后估计
