小承气汤 ——Earls360馨醫堂

金匮方解篇 小承气汤

  大黄四钱 枳实三钱 厚朴二钱 治下利谵语者。 
    下利谵语是胃中有燥屎。小承气汤下其燥屎，肠胃气和则利止也。

小承气汤

  大黄（四两） 浓朴（二两） 枳实（三枚）
  水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣；不尔者，尽饮之。若更衣勿服。
  雄按：于大承气汤既去芒硝而减枳、朴，复以大黄同煎，而缓其

脘痛——小承气汤证

    张某，男，年逾六十。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一暴十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒压，腹不胀满。切知脉象沉弦。

    心胃痛，有九种。分别辨识，本例当属血瘀为患。书谓：久痛人络。久病宿瘀。仲圣云：腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：
    枳实10g 川朴6g 川军6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二剂
    二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
    按：胃溃疡，服碱性药、解痉药，疼痛一直不止，而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂，脉络损伤，溢血与食物凝集，宿占于内，痹塞不通，故而疼痛。血为阴，故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹为至阴也。

荡涤之性，古人谓之和胃之剂，故曰小承气汤。

 

泄泻——小承气汤证其一

    贾某，女，35岁，奇村人。泄泻20余日，服氯霉素等消炎药不效，遂进城来诊。

    泄泻稀溏，日四五行，腹胀肠鸣，痛则下泄。泄后痛止，呕酸嗳腐，饮食不思，恶心欲吐。望其舌，红而少苔。

    诊其脉，滑数有力。触其腹，痛位固定于脐之左右。

    观其脉症，知为宿食积滞中焦而痛泻也。盖饮食自倍，肠胃乃伤。宿食不去，病终难愈。其治非攻不能去其积。，非下难以愈其泻。通因通用，正宜于此。拟小承气汤加味：

    川军10g 枳实10g 厚朴10g 苍术15g 半夏15g 莱菔子10g 焦三仙各10g 生姜10片二剂

    二诊：泄泻停，呕恶止，胃纳已醒，惟食后消化呆钝，脉象转弱，腹诊已无压痛，遂拟参苓白术散治之。

泄泻——小承气汤证其二

    岳某，男，21岁，学生。腹痛、泄泻四十余日，一日多则五六次，少则两三行，便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌辍学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。

    触其腹，腹胀如鼓，脐左右拒压。
    观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈赢状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：
    川军10g 枳实10g 厚朴6g 一剂
    药后大便黏秽四五次，痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。

泄泻——泄泻

    郭某，女，57岁，退休教师，2005年3月22日初诊。泄泻五年余，一日三四行，无脓血，便前腹痛里急，不后重，稍冷即泻，服附子理中丸不效，用氟哌酸等消炎药可得暂止。望其面色萎黄，泻虽五年，形不瘦削，舌边尖红赤，苔白腻。询知胃纳可，足常冷，口苦，口干，思饮。诊其腹，腹满不痛，右胁下拒压。切其脉，沉弦滑。超声波提示胆囊炎。

    脉症相参，此肝脾不和，中有积滞也。治当调肝导滞：寒热并行。拟大柴胡汤：
    柴胡12g 黄芩10g 半夏12g 枳实10g 白芍15g 大黄10g 生姜10g 三剂
    二诊：药后泄泻数行，停药后大便日二行，呈溏便。
    舌尖红，腻苔退。仍口苦，口干思饮，足冷，脉象沉弦。
    积滞已去，当调肝健脾，滋阴益阳，兼理寒热。拟理中汤加味，合服乌梅丸：
    党参10g 白术15g 干姜10g 炙甘草6g 黄连6g 三剂
    乌梅丸6粒（10g /粒），早晚各1粒。
    三诊：大便日一行，已成形，不腹痛，不里急，无一不适，询问需否用药。望其舌边尖仍红，苔薄白，切其脉，沉弦不足，嘱守方续服三剂。

经行泄泻与浮肿

    每次月经来潮时大便溏薄或泄泻，次数增多，或出现肢体肿胀，经后症状消失。现代医学认为，这是由于体内雌激素水平增高而造成钠水潴留，在胃肠道因其为粘膜水肿，出现软便或腹泻；在肌肤则出现脸面肢体浮肿。中医认为这是由于脾胃虚弱，又值经期，血气下注冲任，这使脾肾更虚，水湿运化不良，水泄不畅，而发生泄泻；或水湿泛滥肌肤而致水肿。治疗主要以益气健脾利水为主。药用：党参10g 白术10g 茯苓15g 扁豆10g 莲子肉10g 淮山药10g 薏米15g 砂仁3g 桔梗5g 甘草3g 大枣10g.浮肿加大腹皮10g、陈皮5g、五加皮10g、生姜皮3g。

泄泻案

宋佑甫 讳兆淇，住孔过桥。业医善治伤寒，声著嘉道间，与张大爔齐名。辑有叶天士《南病别鉴》三卷，附续集一卷，刊于光绪五年。卒于光绪年间。

泄泻案
古稀以外大年，脾胃困顿，湿热积滞不易运化，复袭寒凉，既以泄泻，漾漾泛恶，胸痞腹膨，腹中攻胀，脉细软带数，左部略弦，舌糙白中心液涸，口渴欲饮。病三日触动肝邪，须虑肢冷汗脱，不可忽视。拟存阴疏运泄化。
风斛 旋茯花 赤苓 苏梗 木香 莱甲 只实沉香二味摩冲 鸡金 瓦楞 神曲 佛手 腹皮 车前