椎间盘突出有许多的治疗方法，不同的方法又有不同的适应症。从2003年6月以来，历经磨难积累了530例左右内窥镜手术的经验。个人经验仅供参考：对于突出较大的椎间盘，内窥镜是一种不错的选择。在此将一例手术过程展示给大家，作为治疗椎间盘突出手术时的参考。
局部麻醉内窥镜下椎间盘摘除的手术过程
患者19岁，左下肢疼痛6月加重2月，保守治疗不缓解。给与局部麻醉内窥镜下椎间盘摘除，患者为俯卧位（背景为国内第一台术中CT导航仪）
视下确定手术间隙和路径
突出的腰5骶1椎间盘
突出的腰5骶1椎间盘
局部注射麻醉药物1%利多卡因
C臂X光机引导下穿刺到腰5骶1椎间盘
置入导丝，在导丝引导下置入4级套管
正位工作通道的位置
侧位工作通道的位置
放置好工作通道后，准备在内窥镜内使用钬激光
内窥镜下取出游离的椎间盘组织
手术中摘除的所有椎间盘组织
术后患者翻身，查看直腿抬高，评价手术的效果。术后2小时下地，24小时内出院。
以下为张西峰主任精彩评述：
1、穿刺的过程中，尽可能贴近坐骨神经，目的是提高椎间盘摘除的效率。椎间盘切吸术放弃的原因就是，无法判断神经的位置。病人是局部麻醉，如果针头刺到坐骨神经，病人会出现放射性疼痛。据此避开坐骨神经。
2、精细手术如果粗暴操作？6年仅仅断了一个髓核钳的内芯，没有在体内丢失任何异物。山东某公司备有头部为磁铁的异物取出器，可以买一个。
3、椎间盘摘除手术既要即刻缓解患者的症状，又要避免尽量少的复发，还要避免不要发生晚期椎间隙不稳。这其实也是一场博弈。每一个方面都要考虑到，即使如此也难免顾此失彼。
大概的原则是摘除椎间盘周围游离的蓝染的椎间盘组织即可，大可大量摘除正常的椎间盘组织。术后在软组织愈合的时间内尽量少活动，避免短期内复发。
其次医生和患者都要明白一个道理，一种手术的方法是相对的最好的，但是它也不可能解决所有的问题。按照阶梯的治疗原则，椎间盘治疗的方法有保守的、物理的、介入的、微创的（内窥镜）、融合的方法组成。
MED的方法我们主要用来进行小切口椎间融合手术，与内窥镜相比它的优势已经越来越小了。
4、直视的腔镜下，手术野也有可以变化的技术。通过向不同角度扳动、旋转斜面工作套管的角度、前进和后退，都可以达到止血、显示不同方向的解剖、剥离神经根表面的脂肪组织的目的，更好的显示手术野，取出染色的椎间盘组织，达到手术目的。
5、枢法模是MED，来源于显微镜下手术空气为介质。内窥镜手术来源于关节镜的机理，介质是水。
摘除椎间盘之前，镜下显示大量的蓝染椎间盘组织。（椎间盘内注射了亚甲蓝）。
6、摘除椎间盘组织后，显示出黄韧带、神经根、后纵韧带、椎间盘空隙。
摘除椎间盘前，仅仅看见大量蓝染的椎间盘组织。摘除椎间盘组织后，可以看见黄韧带的边缘、下行神经根traversing root、后纵韧带、摘除椎间盘后的空隙。没有比这种方法看的更清楚的椎间盘周围解剖图像了。
7、大量的长期随访发现，二次手术的比例不大于5%，MED的手术也不比这个比例低。外科手术总有一定的康复时间，虽然可以早期下地，但是一定要等软组织愈合后，再逐步开始负重锻炼。
手术后短期出现的反跳痛、痛觉区域的麻木都是预先要向患者进行交代的问题。最重要的是适应症的选择，一般选择病程短、没有椎管狭窄、椎间盘突出超过小关节连线、疼痛非常严重的患者疗效比较好。
8、YESS与TES两种方法各有优缺点：
YESS相对安全，疼痛轻。TES在置入环钻的过程中，通过深筋膜时，患者常常感觉到疼痛，如果能够获得麻醉师的帮助，就最好了。TES需要切掉少量的骨质，有的切掉的比较多，甚至切到小关节的部位。
这样就切大了，破坏了微创的本意。TES与YESS相比，向头侧倾斜后，工作管可以向棘突靠近，增加了穿刺的安全性。将两种方法结合起来，走TES的进针，增加YESS的角度。
取得的效果是：不用切除小关节外侧，进入的不是椎间盘，而是盘黄间隙。术中可以看见背侧的硬膜囊黄韧带，中间是突出的椎间盘，腹侧是切掉脱出椎间盘的椎间隙。
两者的优势尽得，何乐而不为？
9、椎间孔入路（后外侧入路、后外斜入路）使用范围比较广，这是percutaneous endoscopy lumbar discectomy（经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术）被称为了椎间孔镜的原因。
其实同一套镜子还可以走椎板间孔，那么按照解剖命名的方法，是否可以称为椎板间孔镜？同一个镜子，赋予了两个名字肯定是不对的。因此这个手术的命名还是以英文名称定义为好。
椎间孔入路适用间隙范围比较宽。椎板间孔主要适用与腰5骶1间隙，特殊情况下优于椎间孔入路。
本文摘自丁香园骨科专业讨论版，系丁香园骨科专业讨论版版主zhangxifeng发表。
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