培恩青年医生13d 疼痛药物治疗-非甾体消炎药（上）

培恩青年疼痛医生学习之

《疼痛诊疗学》

第13天

主编：谭冠先

副主编：郑宝森   傅志俭   王国年

随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员微信！

七月学习计划

疼痛的药物治疗

药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。在药物治疗疼痛时,所选择的药物种类很多,主要有阿片类镇痛药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、解痉药、维生素类药物、局部麻醉药、抗癫痫药和抗抑郁类药物等。

 临床上在选择药物时,首先要诊断明确,以免因镇痛而掩盖病情,造成误诊,如急腹症。其次,要明确疼痛的病因、性质、部位以及对镇痛药的反应, 选择有效的镇痛药或者联合用药, 以达到满意的治疗效果; 另外,在治疗的同时,还应密切观察用药后的情况,评估其药效,使用药量更加个体化。

 对药物的不良反应,必要时要积极处理,以免患者因不适而拒绝用药。本章主要介绍这几类药物的主要代表药。

第一节    非甾体抗炎药（上）

非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)是一类不含有甾体结构的抗炎药。 目前已有百余种上千个品牌上市,根据其对环氧化酶(COX)作用的选择性,可分为非选择性 COX抑制剂和选择性 COX-2抑制剂;按化学结构可分为水杨酸类、苯胺类、巴吡唑酮类及其他有机酸类等。 随着 NSAIDs使用的增多,这类药物的安全使用问题也越来越受到关注。 特别是 NSAIDs存在潜在的心血管和消化道出血风险,目前这类药物面临着巨大的争论和挑战。 在我国, NSAIDs是仅次于抗感染药物的第二大类药物。

一

阿司匹林

阿司匹林(aspirin),又名乙酰水杨酸,已应用百年,它仍是世界上应用最广泛的解热镇痛抗炎药,也作为比较和评价其他药物的标准制剂。它主要通过抑制体内前列腺素合成, 产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用。口服给药约30分钟起效,作用时间为3~5小时。用于镇痛治疗时,成人每次0.3~1.0g,每隔3~4小时1次,每天总量不超过3.6g,儿童10~20mg/kg,每6小时1次。

阿司匹林可用于伴有炎症反应的轻度或中度疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒、流感等的退热。但仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛、发热的病因,故需同时应用其他药物治疗。

阿司匹林为治疗风湿热的首选药物,用药后可解热、减轻炎症,使关节症状好转,血沉下降,但不能去除风湿的基本病理改变,也不能预防心脏损害及其他合并症。

阿司匹林也用于治疗类风湿关节炎,可改善症状,为进一步治疗创造条件。此外,阿司匹林用于骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛, 也能缓解症状。

阿司匹林不良反应较多,最常见的是:

 ①胃肠道反应:如恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛, 严重者可导致上消化道出血, 长期使用可增加消化性溃疡的发生率;

②过敏反应:过敏反应主要表现为支气管痉挛性过敏反应和皮肤过敏反应, 患者可表现为呼吸困难、气促、哮喘、皮肤瘙痒、荨麻疹或药疹等;

③肾损害:对老年患者、肾低灌流者和肾功能不全者,大剂量应用阿司匹林可进一步影响肾脏灌流,导致或加重肾损害,但停药可恢复。

④肝损害:少数患者出现转氨酶增高,停药后可恢复;

⑤水杨酸反应: 主要见于长时间较大剂量用药时, 是一种慢性的水杨酸盐中毒,表现为头晕、头痛、耳鸣、听力下降,甚至精神错乱等,需立即停药,对症处理。

严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素k缺乏症、血友病、有出血史的溃疡患者应禁用阿司匹林。有下列情况时应慎用:哮喘、过敏体质、溃疡病、G-6-PD缺乏、痛风,心、肝、肾功能不全,高血压。阿司匹林与多种药物有相互作用,治疗时应谨慎。连续用药2周以上症状未见改善者,应选用其他药物。     

为了提高阿司匹林的疗效,降低其不良反应,近年来生产了阿司匹林的复合制剂,如阿司匹林精氨酸盐和阿司匹林赖氨酸盐,可通过肌内注射或静脉注射,避免了对胃肠道的剌激,且起效快,维持时间长。

二

吲哚美辛

吲哚美辛(indometacin)又称消炎痛 (indocin) , 为人工合成的吲哚类非甾体抗炎药, 具有抗炎、解热及镇痛作用,其作用机制为通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成,制止炎症组织痛觉神经冲动的形成,抑制炎性反应, 包括抑制白细胞的趋化性及溶酶体酶的释放等。作用于下视丘体温调节中枢, 引起外周血管扩张及出汗, 使散热增加,产生解热作用。这种中枢性退热作用也可能与在下视丘的前列腺素合成受到抑制有关。

口服1~4小时血药浓度达峰值,T_1/2平均为4.5小时,早产儿明显延长,作用持续时间为2~ 3小时。

吲哚美辛主要用于关节炎,可缓解疼痛和肿胀、软组织损伤、炎症;解热;以及治疗偏头痛、痛经、手术后痛、创伤后痛等。

口服成人常用量:

①抗风湿:初始剂量25~50mg,每日2~3次,每日最大量不应超过150mg;

②镇痛:首剂25~50mg,继之25mg,每日3次,直到疼痛缓解,可停药;

③退热:每次6.25~12.5mg,每日不超过3次。

小儿常用量:每日1.5~2.5mg/kg,分3~4次。待有效后减至最低量。

吲哚美辛的不良反应较多:

①胃肠道:消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心、反酸等,严重时出现溃疡、胃出血及胃穿孔；

②神经系统:头痛、头晕、焦虑及失眠等,严重者可有精神行为障碍或抽搐等;

③肾:血尿、水肿、肾功能不全,在老年人多见;

④各型皮疹:最严重的为大疱性多形红斑(Stevens-Johnson综合征);

⑤造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血, 白细胞减少或血小板减少等;

⑥过敏反应:哮喘、血管性水肿及休克等。

活动性溃疡病、溃疡性结肠炎(现患或病史)、癫痫、帕金森病及精神病、肝肾功能不全、对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏、血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇慎用 。

三

布洛芬

布洛芬(brufen)又称异丁苯丙酸(ibuprofen),为苯丙酸类非甾体抗炎药,与吲哚美辛一样, 也是通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。口服易吸收,与食物同服时吸收减慢,但吸收量不减少。服药后1.2~2.1小时血药浓度达峰值,作用时间为2小时。

布洛芬适用于缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种慢性关节炎的急性发作或持续性的关节肿痛症状,无病因治疗及控制病程的作用。 治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛, 如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等。 急性的轻中度疼痛,如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等。对成人和儿童的发热有解热作用。

成人口服常用量:

 ①抗风湿:每次 0.4g~0.6g,每日3~4次,类风湿关节炎比骨关节炎用量要大些;

②轻或中等疼痛及痛经的止痛:每次 0.2~0.4g,每4~6小时1次。成人最大限量一般为每日2.4g。

小儿口服常用量:每次5~10mg/kg,每日3次。

不良反应较吲哚美辛轻,偶有消化道不适、皮疹、过敏反应等,严重时也可引起消化道溃疡、出血和穿孔。

 过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女、哮喘患者禁用 。有消化道溃疡病史者、出血倾向者, 心、肝、肾功能不全者应慎用 。

四、双氯芬酸钠

双氯芬酸钠

双氯芬酸钠(diclofenac sodium)又称双氯灭痛,是苯丙醇酸类抗炎镇痛药,通过抑制环氧合酶,从而减少前列腺素的合成, 以及一定程度上抑制脂氧酶而减少白三烯、缓激肽等产物的生成而发挥解热镇痛及抗炎作用。口服吸收快,完全。与食物同服降低吸收率。血药浓度空腹服药平均1~2小时达峰值,与食物同服时6小时达峰值,作用持续1~2小时。药效为吲哚美辛的2~2.5倍,不良反应轻,个体差异小,长期应用无蓄积作用 。

双氯芬酸钠适用于:

①缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状;

②治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等;

③急性的轻中度疼痛,如手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等;

④对成人和儿童的发热有解热作用 。

成人常用量:

①关节炎:每日75~150mg,分3次服,疗效满意后可逐渐减量;

②急性疼痛:首次50mg,以后25~50mg,每6~8小时1次。

小儿常用量:每日 0.5~2.0mg/kg,日最大量为3.0mg/kg,分3次服。

双氯芬酸钠最常见的不良反应是胃肠反应,发生率约为5%~25%,主要为胃不适、烧灼感、反酸、纳差、恶心等,停药或对症处理即可消失,其中少数可出现溃疡、出血、穿孔。个别有过敏样反应、皮疹和水肿。神经系统表现有头痛、眩晕、嗜睡、兴奋等。可引起水肿、少尿,电解质紊乱等不良反应,轻者停药并相应治疗后可消失。 其他少见的不良反应有血清转氨酶一过性升高,极个别出现黄疸、皮疹、心律不齐、粒细胞减少、血小板减少等,停药后均可恢复。

禁忌证与吲哚美幸相同 。

本文由孙治进行校对，感谢孙治。

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