躯体形式障碍

我想患者首先是诊断的问题，病史中没有充分的信息提示患者有躯体形式障碍，建议详细介绍病史。阳琼大夫:我是南京六合人,现定居上海.我患腰椎间盘突出症40余年,常常犯病,一直采取保守治疗,基本可一正常生活和工作.。2008年10月，（这时我早已定居上海，但也经常回六合），在我回六合时，一天去菜场买菜，回家时觉得腰扭了一下，并不重，活动有点受限，也有点疼。我并没重视，认为这不过是几十年腰病的又一次小发作，歇段时间也会和以往发作一样的好起来的。可这次也怪，轻轻的腰疼就一直不见好，劳累了就重点，休息后好转。2009年清明，回六合扫墓。由于人多，站久了，就觉得腰逐渐沉重、疼痛，明显地体态、步态不大正常起来。休息后也没觉多严重。清明后回上海，没多少天，一位老朋友去世，就又回到六合。送葬时，因有座位的车都被别人佔了，我只好在一辆小型的客货车上踡屈地坐在关闭了的装货车厢的“地板”上，时间一长，觉得腰病加重。为了搞清病情，我去六合医院做了核磁共振，结论是：“表现:腰椎曲度变直,椎体边缘骨质变尖,腰椎及所见骶椎椎体内未见明显异常信号;L1_S1椎间盘信号T2WI减低,L1-2,2-3,3-4椎间盘膨隆,L4_5,L5_S1椎间盘突出,硬膜囊受压,L4_5平面黄韧带增厚,L5_S1平面椎管相对变窄;脊髓圆锥信号未见明显异常,椎管内未见占位.。诊断:1.L4_5,L5_S1椎间盘突出伴L4_5平面黄韧带增厚,L5_S1平面椎管相对变窄;2.腰椎退变:骨质增生,L1_S1椎间盘变性,L1_2,2_3,3_4椎间盘膨出.”。为我看病的是一位高中同学，认为我的症状并不严重，他劝我暂时仍以保守治疗为好，再看情况如何。此后，有一现象越来越明显：坐、骑车，问题不大，可不能久立，也不能走远、走快。2009年十月，六合家中厨房屋顶塌陷，我只得抱病回去修房。期间，可坐、骑车而不能行走的症状更加明显，就又去六合医院。那天，除了我的同学外，还有另一位南京鼓楼医院的年轻专家在场，他看了我的片子后，明确提出我现在病情主要不在腰椎间盘突出而在椎管狭窄，压迫了马尾神经。他建议我去他们医院找位脊外科专家，说可能要手术才能解决问题。我的同学说，这手术就是要在我腰椎上劈掉一面墙。我当时理解是，要把椎管内壁削掉扩大，问了同学，他答以是这样的。我仍心存侥幸，希望随着时间的推延，我的病会再次好转。再说，我也不可能一个人在南京动这么大的手术，就回到了上海。回沪后，觉得平常尚可，竟经不起诱惑，于2009年11月谐朋友去海南旅游。不想，我差点不能走路，这才使我觉得要认真对待腰病了。我在网上查询，得知上海长征医院骨科水平高，进该院网站，向该科副主任、博士生导师叶晓健教授咨询，他约我去他办公室。他提出两点意见：1。暂时服药，看有否一些改善；。2。最终还是要手术。使椎管不再压迫马尾神经。手术总费用约五万。其中需要用钢钉固定。他也说到，如不用钢钉，只需费用一万多元（我看到他在网上对别人说到过是一万五、六）。看来（据我自己感受），他说的话是符合病情的，也和上次那位鼓楼医院的医生说法大体相同。我估计，要想彻底解决问题，可能是要考虑手术的。两天后，我给叶教授写了封电子邮件：“叶教授：今天上午得到你对我病情的清楚的诊断，在当今，遇到你这样的好医生是我的幸运。有病是需要治好的，这是第一位；由于本人处在社会的较底层，经济承受能力较差，这一点我已经感到你已考虑到了，但有病总盼痊愈，必须的支付还是要尽力去做的。基于上述考虑，请教你几点：1。本人的椎管狭窄问题你提供了两种选择，好象首先你是说了服药。药物的疗效如何？2。你说到可能最终还得手术，是否可以理解为手术是必然的选择，否则就难以治愈。3。就目前我所知，手术费用，按我所在地的医保，其中的大部分将由本人承担，也就是说，总计的费用五万，本人要付四万。（主要是钢钉的费用极有可能是不予报销的。）勉力而行，我还可以付得起，但对一个月收入只有1000多元的老人来说，也是个很大的数字，就是两、三年不吃不喝的数字么。这五万费用中，好象钢钉费用占了很大的比重。可否不用钢钉？（你好象提到了也有不用的，那将大幅度降低费用。）如不用钢钉，对愈合后果有多大影响？4。手术的远期疗效如何？以前有听说，腰椎间盘突出的手术复发的机率不小。5。如最终决定手术，可否请你亲自主刀？我知道你很忙，给病人的回复都是在深夜发的，频频打扰你，心中难免不安，谨请原谅！请在百忙中赐教一二。冬安！您的病人：章文滨”。叶的回信说：“1.药物的疗效早期可能有些效果.但治标不治本.费用一个疗程大概数百元.。2.由于椎管狭窄是结构性的问题,不是药物能改变的,所以手术可能最终是必须的.。3.不用钢钉,也是有的,但对于腰椎的稳定性可能会差一些.效果可能有一些影响.但若经济上困难,也可以选择此方案.如果椎间盘突出需要做椎间盘摘除的话,复发的几率大概10%左右.。若希望我主刀,可以的.。叶晓健”。我本打算2010年元月就手术，可家人和朋友都考虑到临近春节，建议春节后手术，我觉得也对。等待手术的人，尤其是较大的手术，病人心里难免犹豫不决。这期间，又去85医院做了一个疗程理疗，电疗、加电针的针灸、照红外线、拔火罐，多管齐下，虽做的时候会略有轻松，看来也无缓解的可能。2010年元月中旬，朋友介绍又去上海市中医院请骨科主任咨询，他只给一个说法：“手术”。我问了下手术的大概方案，他画了个简图，我才明白早先所说的“劈掉一面墙”的说法就是把O形椎管拿掉一部分成C形，以扩大椎管减轻对马尾神经的压迫。至此，决心下了，就等春节后再去找叶晓健教授了。等待期间，觉得病情还在加重。2月11日，因事外出，出门也就几十米吧，已不能直腰行走。走约三、四百米，觉腿软无力，似有瘫地不能行走的感觉，手机通知儿子来搀我回家。春节去外甥家吃饭，很近的路，无法直立行走，路上还得歇几次，想站直一休息，觉胸闷呼吸困难。3.20日，入住长征医院，做了有关手术准备的所有检查。所拍的腰椎核磁共振片显示，椎管狭窄轻微存在，不足以造成那么重的症状，无需手术。腰核磁共振片的报告说：“放射学表现：腰椎序列尚好，生理曲度存在。各椎体信号正常。腰椎体边缘可见唇状增生。T2WI显示，椎间盘信号减低，腰3—4、4—5、腰5—骶1椎间盘膨隆，硬膜囊神经根受压。黄韧带未见明显增厚，椎管内未见异常信号影。圆锥、马尾形态、结构、信号基本正常。椎旁软组织未见特殊。放射学诊断：腰椎退变，腰3—4、4—5、腰5—骶1椎间盘膨出。”。再拍胸椎片进一步追查，也是轻微的问题。胸椎核磁共振片报告说：“放射学表现：胸椎序列好。胸9椎体见长T1长、T2信号影，最大径约2.5cm。椎体边缘可见唇状骨质增生。T2WI示，片示各椎间盘信号减低，胸8—9椎间盘突出。黄韧带未见明显增厚，骨性椎管不窄，椎管内未见占位性病变。脊髓形态、结构、信号正常。椎旁软组织未见特殊。放射学诊断：1、胸椎退变，胸8—9椎间盘突出。2、胸9椎体血管瘤可能。”。胸九椎管内有一个2.5公分大小的血管瘤，我以为找到原因了，可医生说那不影响，还说是良性的，30%的人群椎管里有血管瘤，只是没作影像学检查而不知道，不需要处理。接下来，医生怀疑恶变的可能，做了腰椎穿刺造影。当时为我做腰穿的医生在现场看到未形成片子的影像，认为不好，他与别的医生的有关谈话被邻床照顾他的女儿听到，也告诉我了。第二天，查房前，医生来向我要查看片子，也是一反常态的，当我向他们询问时，也支支唔唔，说那不是我琢磨问的事。种种迹象表明，事情不妙，只等影像报告的确认。我情绪略微波动一、两分钟，略感一丝酸楚。我不害怕，早迟这条路，只是觉得我的人生也太悲凉了。我首先想到的是舍不得妻子，她跟随我吃辛受苦至今，我如早早离去，她以后谁来照顾她？其次，我不放心儿子，他以后会怎样？我想起弟弟的手足情谊。我也想，外孙会很聪明、很出息吗？其它的就没多想了，只等确认，就把弟弟请来，主持我的立遗嘱。于是，我大概地想了一下遗嘱内容，不象别人那样把遗产作为重点，那交给妻子全权处置了，只会提出我的想法作她以后处理的参考。近中午，为我做穿刺的医生大步走入病房，手里拿着片子，显然很高兴地大声对我说：“没事了，片子很好的。”经历三、四个小时的精神洗礼，当你做好了最坏打算以后，竟没有收到死神的邀请书。腰椎穿刺造影报告说：“放射学表现：椎管显影连续，腰3—4、4—5水平可见椎间盘压迹。其余椎管内未见明显充盈缺损。余未见明显特殊。放射学诊断：腰3—4、4—5椎间盘突出。”。住院期间，挂了些治标的药水，2.27日出院。出院前，我与叶晓健教授交谈，要点是：1.我的腰病不是症状的原因，不需手术；2.病因未明，估计是神经或血液方面的原因，建议去看有关科专家门诊；3.所作治疗只是治标的；4.曾经怀疑恶变，但排除了。回家后，查了有关资料，自己琢磨，因自己已有20年高血压病史，血管问题可能性大，已预约3.9日去中山医院看血管外科专家门诊。3月1日，因两个多月来血压一直波动不稳，去就近的普陀人民医院看高血压问题。医生也认为我不能走路，下肢供血不足的可能性很大。3月4日复诊时，为我做了下肢血管B超，竟也显示血管正常。我再一次迷茫了。只有继续求医，按给我看病的医生推荐，暂定3月9日上午去看普陀医院神经科周主任的专家门诊，下午去中山医院的预约专家门诊不变。3.9日上午，去普陀人民医院神经科看周维智主任的专家门诊。他对我作了握力、下肢力量、从胸至脚的触觉检查，初步认为没有神经因素的疾病。为进一步查明病因，他又为我安排了脑核磁共振、肌电图（加神经传导）、血消肌酸激酶测定、乳酸胶氢酶测定等项检查，除肌电图要到3.17号才排上队去做以外，其余都已经做了，但报告要明天才能拿到。下午，去中山医院血管外科看徐欣（女）专家门诊。大概就一、两分钟的时间，连详细病史都没问，看到了普陀医院为我做的下肢血管B超正常，她的一位很年轻的男助手按了一下我双足脚踝的动脉，认为一切正常，没有下肢供血方面的问题，不属于她们诊治的范围。我不否认她的判断也许是对的，可专家门诊如此简单，绝非病人的福音。佛祖啊，我的病因究竟在哪里？看来只有等17号把所有检查做完再看结果吧。3.10日下午，去医院拿前一天做的血液检查报告和脑核磁片，均基本正常。3.17日上午，去普陀人民医院做肌电图（含神经传导），显示下肢神经有问题。报告要到3.18日上午出来。问了下医生，说神经元还没问题（据说那是目前无法治疗的），是周围神经问题。但愿还有法可医。3.18日晨，赶往普陀人民医院拿肌电图报告。报告里许多指标我看不懂，但却知道数据异常，结论写的是“下肢周围神经变性”。我和在求医过程一直辛勤陪伴着我的妻子拿着报告一同去病房找到周维智医生。周认为，可能是比较难治的神经问题，可他也下不了结论，推荐我去仁济医院神经内科去找他的老师、79岁高龄的钱可久教授诊治。周立即打电话与钱教授联系，正巧当日上午是钱的特色专家门诊。我们立即赶往仁济医院。钱在看了我的有关病历和检查报告后，又对我作了常规检测，认为，我的神经问题不象那么严重，建议我在他们医院的血管外科找张纪蔚教授诊治，看上身部位的血管有无问题，如仍查不出血管问题，再去华山医院神经外科就诊。张纪蔚教授看后，叫我做肺动脉血管造影CT片，待CT片出来后于下周四上午再找他。现已安排3月19日上午做该项检查。（顺便说一下，我知道华山医院神经科的特色专家门诊挂号费是159元，我已经惊叹为天文数字了，而钱教授的挂号费是268元，一般的专家挂号费在20元以内。住长征医院八天，花去近七千元，而近日门诊也常常是一天动辄数百上千元的开支。穷人真的是看不起病啊！）。茫茫求医路，实在是折磨我的神经，考验我的心理素质，让我在期望与无奈中挣扎。上苍啊，保佑我吧！3.19日8：30，在仁济医院做了肺动脉造影CT片，3月23日取片。3.23日拿到CT报告：“影像学表现：胸廓对称，气管居中。两肺纹理增多，两下肺可见小条索灶，小叶间隔略增厚，见胸膜下线，左下肺局部支气管轻度扩张。纵隔内见小淋巴结影。心影未见明显增大。双侧胸膜未见明显增厚，双侧胸腔未见明显积液。主动脉壁可见小钙化灶。扫及肝脏密度降低，肝内可见小斑片状动脉期明显强化灶，门脉期病灶造影剂充盈。肺动脉CTA重建见肺动脉主干、双肺动脉主要分支显示清晰，未见明显充盈缺损影。影像学诊断：肺动脉未见明显异常；。两下肺轻度间质性改变，左下肺局部轻度支扩；两下肺小纤维条索灶；。纵隔小淋巴结；。主动脉硬化；。脂肪肝；肝血管瘤？建议进一步腹部检查。”。在茫茫求医路上，被动地做了次“全面体检”，“雪球”越滚越大，真不知道何时能找到主要病因并给予有效的治疗。一年来，我对病的感觉也在变化。我想，我的病情发展可能有多种因素起作用。开始，腰疼，不能负重、久立和行走，但能坐、骑车。后来，慢慢地腰不怎么疼了，可越来越不能行走，双腿无力，甚至不能直立行走，行走后有呼吸困难的感觉，需要深呼吸，咳嗽无力等。谁能帮我找准病因并给予有效治疗啊？有种无奈而无助的感觉。求医以来，妻陪同着，身体与心灵都承受着巨大的压力，这一点我很清楚。虽然女儿、儿子、女婿也关心我，可谁也替代不了妻的作用。妻子！3.25日上午再去仁济医生院看张纪蔚的专家门诊，称血管方面没问题，报告中的那个可能的血管瘤也不用去管它。（妻一直担心此瘤，她虽没说，但我感到了。）至此，应该完全排除血管方面的病因了。即日，电话预约挂号，下周二（3.30日）上午去华山医院看神经内科李乃忠教授的门诊。李是我的同学、好友夏光炽的大学同学。3.30日上午，去看了李乃忠的特色专家门诊，挂号费是158元，比钱可久的268元便宜了不少。哈哈！我按光炽的说法，自称是光炽的表哥，也是由他特地介绍我去请他看病的，相信他专业上很成功，能解决我的问题。李看了我所有的影像学的片子，也了解了我的病史，还作了和周维智、钱可久大致类似的常规检查，认为：骨科问题存在，不严重，不需要开刀；血管也没问题；剩下来的就应该是神经问题，可他和钱可久一样地认为不象是很严重的问题，神经元应该没问题，之所以那么重的症状，也不大好解释，多半是神经功能紊乱；也不存在神经外科的诊治必要。李叫我不要太担心，给我开了两种药，说先吃两周看看效果，如有效，则要加大剂量，应可大部恢复。看来，只有先服药以观疗效了。我仔细看了李教授给我开的两种药的说明书后，给搞糊涂了。一。富马酸喹硫平片，英文名：Quetiapine。Fumarate。Tablets。适应症明确写着：治疗精神分裂症；治疗双向情感障碍的躁狂发作。二。盐酸帕罗西汀片，英文名：Paroxetine。Hydrochloride。Tablets。适应症：各种类型的抑郁症；强迫性神经症；惊恐障碍；社交恐怖症/社交焦虑症。这明明是治精神病而不是神经病了。我的不能走路是很明确的，不会是精神因素就会那样严重吧。我回想起李在和我交谈病情时曾反复叫我是事求是地老实说：睡眠如何，有否焦虑、恐惧、多疑、多想等等。（是否他怀疑我有精神病史？）我当时回答都还好，我还纳闷，问他是否怀疑我心理上有问题，我还对他说，我的心理很好。我还对他说，有什么都可以和我直接说的。他在给我用的是“安慰剂”？当然，他那样考虑也许有他的原因，或者是他有过这方面的经验。总之，我是百思不得其解。是的，我是个遇事爱琢磨的人。这不，我又琢磨开了：难道说我有某种自己感觉不到的心理暗示？那么，只要做催眠术就可以了，可哪里去找催眠师呢？光炽与李乃忠通了国际长途电话，果然，李认为，我的所有检查都没有足以说明那么严重症状的器质性病变，那么就只能是精神因素了。他认为，我在心理上有种潜在的、不为所知的心理暗示，可能就是那种“强迫症”，用药调整，是会好的，他遇到过这样的病人。但愿李的话是对的，也希望我尽快恢复健康！服用李开出的处方药20天后没有明显的进展，4.19日下午再次挂李乃忠的专家号复诊。李认为，他的诊断没有错，他在我的病历上写的是：躯体形式障碍、肌张力障碍。盐酸帕罗西汀片不再服用，改服作用类同的盐酸舍林曲片和托吡酯片，且加大剂量。李说，此病并不少见，无生命危险，也不会瘫痪，叫我不要担心。我想，我会好起来的。服用上药近20天后，略见微效。5.7日，再去华山医院看李教授的专家门诊，继续服用原药，把盐酸舍林曲片的剂量由每天两片加至三片。在第一次就诊李乃忠以后，我就想，如果说，我的病因是潜在的心理因素“夸大”了病情，以至于使得症状与影像学的检查不符，那么，通过我年轻时读过的有关催眠术的书对此术的粗浅了解，通过催眠“治疗”，也许可以有所帮助。可是，到哪里去找做催眠的地方呢？可一时间还是把它搁置了起来。事情往往是无巧不成书，现在看电视，经常是漫无目的的，一次偶然的机会，在江苏卫视上就看到在上海华师大有位叫车解龙的催眠师曾为一位类似的病人治疗，效果不错。这就给我了我一个寻找的方向，打算好好想想，过段时间决定是否去试试。在服用李乃忠开具的药方两个月后，病情没有明显的好转，还有反复的感觉。6.4日，当再次去就医时，因觉得腿发软，竟摔了两交。我把这个情况对李说了，他说，药没效就告诉他换药，可以有十几种药供试用。他给我改用“盐酸文拉法辛缓释胶囊”，也是一种治“抑郁症”的药。抑郁症？我决定在网上和华师大联系一下试试，搜索到的一个网站标明是华师大心理咨询中心工作室，称他们那里没车解龙这个人。我又搜车解龙，表明他在徐家汇那里一家心理咨询中心工作。和该中心联系，称车的预约已到明年，愿把我推荐给北京一位催眠师。网上与北京联系，称该人出国有事，得6月以后才回来。我在6.7日联系到上海的“心路心理咨询中心”，决定由该中心的刘德华老师为我做催眠试试。我现在知道什么叫“病急乱求医”了。此后，我和华师大的心理咨询中心的吕慧老师取得联系，她把他们的免费咨询电话、网站、车解龙的预约电话都给了我，与此前我在网上搜到的都不一样，难道前面那些是假冒的？自6.8起，至6.28日，共做了四次催眠，也没见明显效果。6.21日算是最好状态，行走时比以前略直起点窑杆，心中窃喜，难道开始好转啦？同时，服用李的药已三个月了，也不见效果。6.24日，觉症状倒退明显，走路时腰又弯得厉害，且腿也觉更软，为此又象前日那样摔交。生病期间，外甥华兴夫妇常来看我。他们见我求医没有大效，推荐我去同济医院“心身科”试试。此科实则是精神科，大概为避免病人对此名称的敏感，故用此名；或者是该科以心理疾患为主，是派生出来的新的科。6.28日，我去该院就诊，医生叫刘美感兰，副主任，也是南京人，她给我开了7.1日的入院通知。2010.7.1—8.3日住院治疗，本希望能缓解甚至治愈病痛，可最后还是画了个大圆又回到了起点。他们两次为我的病进行讨论，科主任陆峥和前院长、该科创建人、拥有卫生部精神卫生工作专家咨询委员会委员、上海市医学会精神病科分会主任委员吴文源教授都参与讨论，仍诊断为“躯体形式障碍”。主要是服用精神类药：奥氮平、盐酸氟西汀、百乐眠。同时给予营养神经药，以改善神经根所受的损伤状况。之所以治疗无效，他们的解释是，该病服药以暗示为主，要求“盲从”，而我是个凡事有自我判断、拿主意的人，药物难以见效，70%—90%靠自己心理调整了。同样道理，刘美兰认为，催眠对我来说也可能难以奏效。刘还建议，不要再到处求医了。那么，我的病如何好转呢？期间，做了相关检查，甚至做了血Ca的检查，确认没有严重的器质性病变，只是肌点图表明神经根有点受伤。(上面是我写好的,太长,贴在这里,可以说很详细了.只是耽误你时间了,)。基于你病情的复杂性，我需详细阅读你的病历介绍，稍后才给你答复。麻烦你了。姿势异常，但实际上客观的物理检查已排除了任何可引起上述症状的病变，考虑你就医的方式及过分关注，建议转移自己的注意力、继续抗抑郁抗焦虑治疗，在治疗过程中有时需要“盲从”