【前沿速递】碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对多粘菌素耐药性的实验室检测和对死亡率的影响

碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌(CRKp)所致的感染由于其发病率和死亡率的因素给全球带来了巨大的挑战。由于治疗CRKp的药物非常有限，氨基糖苷类、替加环素以及近期批准使用的头孢他啶/阿维巴坦尚能发挥一定的抗CRKp活性，而多粘菌素包括粘菌素自20世纪70年代被弃用后重现历史舞台，成为抗CRKp等部分多重耐药菌的“最后一道防线”，是临床治疗的重要选择。在严重的CRKp感染中，多粘菌素通常与替加环素、美罗培南、庆大霉素或者磷霉素等其它抗生素联合使用。然而，随着多粘菌素的过度使用，多粘菌素耐药的产KPC酶肺炎克雷伯菌在全球范围内陆续被报道。ColR CRKp的出现无疑为临床治疗带来了前所未有的挑战，不但威胁公共健康，也迫使临床医生和患者进入“前抗生素时代”。

2017年3月，Clinical Infectious Disease杂志发表了一篇来自于美国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌联盟(CRACKLE)的一个多中心前瞻性队列研究。该研究旨在分析ColR CRKp的危险因素以及比较ColR CRKp和多粘菌素敏感的CRKp(ColS CRKp)感染患者的临床转归。

表1

如表1，该研究一共纳入在中心研究实验室对多粘菌素进行敏感性检测的246例患者，其中，31/246（13%）的分离株被中心研究实验室确证为ColR CRKp。ColR CRKp组和ColS CRKp组患者的性别、年龄、种族、基础疾病等临床特征比较相似，但ColR CRKp组从入院到第一次检出细菌的时间更短(中位数0(0-3)天 vs. 1(0-9)天，P=0.01)，并且总住院时间也比ColS CRKp组更短(中位数8（5-12)天 vs. 13(7-26）天，P=0.01)。在第一次得到阳性培养结果前14天内，两组患者的用药情况无明显差异，ColR CRKp组也没有受到多粘菌素暴露。

除了对多粘菌素耐药外，ColR CRKp组对阿米卡星（53%  vs. 83%，P=0.02）和替加环素（62%  vs. 82%，P=0.04）的敏感性分别低于ColS CRKp组，但对庆大霉素的敏感性高于ColS CRKp组（68% vs. 46%，P=0.03）。细菌基因组重复序列PCR（rep）检测发现，大多数受试菌属ST258A和ST258B型，并呈现非克隆分布。ColR CRKp和ColS CRKp两组检测到的碳青霉烯酶基因分布无明显差异， 其中以bla_KPC-2和bla_KPC-3最常见。ColR CRKp组中没有检测到质粒介导的多粘菌素耐药基因mcr-1和mcr-2。

在首次获得阳性培养结果后的7天中，143（58%）的患者接受了导向治疗，使用最多的是氨基糖苷类和替加环素。其中，仅31（22%）位患者接受了多粘菌素的单独或联合治疗。ColR CRKp组的30天死亡风险明显高于ColS CRKp组（aHR 3.48 (95% CI 1.73–6.57)，P<>）。除多粘菌素耐药外，影响生存率的其他因素还包括年龄、入院前所在地和CRKp阳性菌株的来源部位，见表2。

表2

文献来源：Rojas, L.J., et al., ColistinResistance in Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: Laboratory Detectionand Impact on Mortality. Clin Infect Dis, 2017. 64(6): p. 711-718

投稿：李轶 张琦 河南省人民医院

审稿：余方友 陈宏斌

以上文章为京港感染论坛独家编辑，转载需要获得许可，并标明来源，投稿热 线:[e-mail]。