第一期“神经肌病时间”，将于2016年5月7日在上海召开。
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身为神经科医生，在日常工作中免不了经常到各兄弟科室会诊。会诊的原因大致有以下几种：1.病人在住院期间耦合了神经系统疾病，譬如非神经科疾病的老年人突然出现了脑卒中；2.神经系统是个“擦脚垫”，病人因原发病继发了神经系统损害，譬如各种代谢性脑病；3.原发病引起多系统损害，神经系统不幸中枪，譬如系统性血管炎同时累及神经系统；4.兄弟科室看走眼了，把神经科疾病认为是本科疾病，误收入后“幡然醒悟”；5.病情疑难，神经系统疾病和其他疾病混淆不清；6.病人将要进行的外科及有创性操作，请神经科医生明确有无手术风险。
前五种情况合情合理，最后一种情况就有点“太不讲究了”，这纯粹是“挖坑”和找垫背的说！一般而言，手术或有创性操作的指征是由操作者和麻醉医生来确定的，找神经科医生去明确患者会不会脑卒中，是把神经科医生当成算命的么？对于此类会诊，我的经验是写上一笔：“病人目前无神经科绝对禁忌，但是否有相对禁忌请贵科详细评估！”
好了，言归正传！本篇的主旨是讨论如何写一份“利人利己”的会诊录，何谓“利人”？就是指会诊录尽量能帮助患者和对方医生部分解决诊疗问题（不敢强求完全解决，临床太复杂，医学太有限），尽量客观和不拖泥带水。何谓“利己”？临床问题错综复杂，瞬息万变，看走眼或处理不当难以避免，很多情况又是超出医疗能力之外的，在写下会诊意见的时候要客观认识临床的复杂和医学的局限，注意留有余地保护自己。
一次会诊在某种情况下可能是“灾难性”的，倘若考虑不周，没有留有余地，病人的最终不治可能会让“会诊者”引火烧身。如果会诊录左推右搡，虚头巴脑，又会被兄弟科室鄙视，以后都不好意思跟人家打招呼。这种纠结相信都曾经发生在我们每一个神经科医生身上。如何去平衡“解决问题”和“保护自己”并非易事，除了扎实过硬的临床功底之外，在书写的逻辑和表达技巧方面也需要注意。
首先要强调会诊录的格式，条理清楚的格式会给人一种阅读的亲切感，一般包括总结患者的病史特点（此处需要将患者的人口学特点、主诉、核心症状、病情演变、治疗反应、阳性检查结果提炼出来）、神经科体格检查、定位诊断、定性诊断和诊疗建议五大条目。在字里行间需要注意前后一致和指征明确。其实会诊录的构架和首次病程录大同小异，不过是个微缩版而已！
我们还是举一个例子吧！某日，传染科请会诊一个病例，女性，55岁，因“头痛3月，意识水平下降2月”入院。因患者就诊过程较为复杂，下面就简述一下重点：总病程3月，以头痛和意识水平进行性下降为主要表现，期间有低热，体温波动于，外院头颅MRI提示脑膜弥漫强化（见下图），腰穿脑脊液蛋白明显增高，在15000->45000mg/L之间，糖完全正常，细胞数在正常-16/HP之间。外院拟诊为结核性脑膜炎予以五联抗痨和地塞米松静脉治疗，但患者的病情仍持续加重，并因交通性脑积水于发病2月后行脑室外引流术，术后持续抗痨联合小剂量地塞米松治疗，2月16日头颅MRI增强较去年11月23日有轻度改善，但脑室系统较前有扩大，且患者的病情无明显好转。期间多次T-SPOT检查阴性，隐球菌检查阴性，自身免疫指标阴性，脱落细胞未见异常。
我山传染科都头痛的病人，肯定超级“烧脑”。考虑结脑并非空穴来风，依据有：发热、脑膜弥漫强化、脑脊液蛋白显著增高；但不支持点也是显然的：五联抗痨无效、脑脊液糖始终不低和细胞数始终不够高以及T-SPOT阴性。这么复杂的病人，当然不能指望通过一次会诊解决所有问题。
在我的理解范围内，神经科医生去会诊的目的无外乎：1）和传染科讨论一下看能否明确诊断；2）如果不能明确能做什么直接的检查；3）评估患者神经系统受损的情况，从神经系统切入帮助判断预后；4）对治疗提点建议；5）安抚病人家属，表示重视。当然，在满腔热血帮助兄弟科室解决问题的同时，也要注意为保护自己埋下文字上的伏笔。
会诊记录
病史悉，总结其病情特点如下：
1）55岁，女性，进行性头痛伴反应迟钝3月余；
2）亚急性起病，进行性加重，曾因脑积水于2016年1月16行脑室外引流；
3）患者多次腰穿，脑脊液蛋白>15000，最高>45000mg/L，白细胞数多数正常，最多16个/HP，脑脊液糖在正常范围，血Ig4阴性，乳胶凝聚阴性，多次T-SPOT阴性；
4）患者使用五联抗痨药和小剂量地塞米松治疗2月，近期使用地塞米松5mg q8h两周，但病人临床症状改善不明显，仍逐渐加重；
5）头颅MRI增强提示弥漫脑膜强化，2月16日头颅MRI增强较去年11月23日有轻度改善，但脑室系统较前有扩大。
（通过精练而有条理的总结，表明此次会诊不是“打酱油”的，诊断分析是经过深思熟虑的，倘若真的出现误诊，不是兄弟我不认真，实在是疾病太复杂）。
神经科体格检查：脑室外引流中，神清，缄默不语，双眼违拗性紧闭，瞳孔对光反射、头眼反射和睫毛反射检查不合作，不能遵嘱伸舌和张嘴，颈部违拗性肌张力增高，双上肢自主活动较多，双下肢自主活动少，但疼痛刺激后逃避明显，双侧病理征未引出，其余神经系统检查不合作。（体格检查的内容要与病史特点有呼应，前后也要一致，譬如写了“双眼违拗性紧闭”后再写“双瞳等大等圆，3mm，对光灵敏”就会引起病史“考据派”的怀疑）。
定位诊断（临床定位+辅助检查定位）：
大脑皮层和脑膜弥漫性病变（意识下降+影像学所见弥漫脑膜增强）
定性诊断（遵循由粗到细的原则，底气不足，打描述性诊断；底气足点，尽量打到目前临床证据所支持的具体诊断；尽量不要写一堆带？的）：
弥漫性脑膜病变----难治性非典型结核性脑膜炎首先考虑（综合目前所有证据的最具倾向性诊断，同时也承认它的不典型，为目前的治疗方案提供依据，否则不考虑结脑用啥五联抗痨呢？），但脑膜癌不能完全除外（因为没有病理水平的确诊，尊重疾病的客观复杂性，留有余地）
诊疗建议：
1.患者病情疑难复杂，病程迁延，治疗效果欠佳，目前脑室外引流中，总体预后不佳，再次向家属交代病情（最终病因不确定+脑室外引流+药物效果不明显+意识水平不佳，预计病人预后不好，写下此条算是对兄弟科室的声援：的确是好复杂好重的病人！协同兄弟科室用人文关怀来弥补医学的缺憾）
2.如有条件，建议进一步行全身PET-CT和局部脑膜活检，除外脑膜癌（鉴于病情的复杂性和进展性，的确有必要进一步检查，能做最好，有利于临床的认识；但如果家属因为特殊原因不能进行，医生也尽力了）
3.如果患者及家属不能接受进一步检查和局部脑膜活检，继续按结脑治疗方案进行（2方案走不通，就走3，医疗总要继续，太阳总要升起）
4.建议将地塞米松改为15-20mg 静脉滴注 qd（不管什么原因引起的脑膜强化，总有炎症参与，结脑或免疫介导性会有效，脑膜癌也可短期改善，吃透“异病同治”和“可治性疾病优先”的原则）
5.加强其它对症处理（这么重的病人，必须的）
6.2周后再次复查头颅MRI增强，腰穿及肿瘤脱落细胞（尊重疾病的时间异质性，时时不忘随访，时间是最好的医生，倘若有新的证据出来，及时修正）
以上观点和内容，纯属一己之见，有叙述不当者请各位同行批评指正！
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