经皮肾镜碎石术的流程与技巧

---转自中南大学湘雅医院刘龙飞教授

2018年10月27日，在由南京医科大学主办，南京医科大学附属江宁医院承办，CUA华东地区泌尿系结石病防治基地协办的2018第三届国际金陵泌尿系结石高峰论坛暨CUA华东地区泌尿系结石学术交流会上，李鑫教授分享了《经皮肾镜碎石术的流程与技巧》，受到参会专家一致好评，现得到授权，将讲课内容分享国内同道，期望对从事经皮肾镜碎石术的通道给予帮助与启迪。

汇报一下我做经皮肾的流程以及总结的一点粗浅的经验技巧

希望对处于学习阶段的同道有所帮助

当然有高大上的设备会让你如虎添翼

尤其是拥有一台好的超声

会让你的穿刺得心应手

新手建议筛选病人

人工手推水，可根据需要控制流量和压力

其实就是要做到把针变为另外一根手指

可随心所欲的掌控指哪穿哪

这就要求熟知不同穿刺方式的针道变化特点以及如何调针

侧方进针建议把目标放在屏幕中间，针也在探头的中间进去这样路径最短而且是针道是垂直屏幕的

否则因为弧形探头屏幕上针道会变倾斜难以掌握

记住常用深度的夹角可以又快又准的成功穿刺

头尾进针

要求针在探头侧面的中间2者轴向在同一平面

夹角大小决定针道出现在屏幕的位置

与侧方的区别就是侧方是交叉得到的是一个点

头尾是线和面的融合，得到的是一条线即全程针道

厚度大约等于探头的厚度

实测得知针在探头边上只要平行也可以看到针道

一旦针与探头平面成角度就无法显示针道了

看不见针或针偏离目标的时候

建议保持探头不动以皮肤为支点左右摆动针

当针与探头平行时针道会重现！

当针与探头平行即侧面O角度时

针道出现屏幕4分之3位置（注：与针和探头距离有关）

因为探头阻挡针只能向上摆动

而针道随之向左移动

为避免皮肾通道过长或入针角度过大

建议针道不要越过中线

所以头尾进针最佳针道的可调范围是屏幕的2分之1至4分之3

把穿刺目标放在这个范围！

在这个范围内为达到精准穿刺以及同轴

可以上下微调入针角度

下面用视频简单说一下实战中的穿刺要点

先超声查看整个肾脏找到穿刺目标后平移探头把目标放在2分之1至4分之3的最佳穿刺范围内

手指按压头端皮肤，确认穿刺点位置，以及有无肋骨遮挡抖针进入便于观察针道

穿刺要点：

a 目标不动，探头就不动，目标始终在视野内

b 皮肤肌肉层要看到针否则重新调整不要进针

c 肾周稍停预判针道方向并适当调整角度等待病人呼吸并确认C形顶部进入

d 体会细微突破感，观察有无清亮液体

建议在超声监视下置入导丝感受导丝出鞘的摩擦感确认导丝位置

同时记住入针深度和角度

尖端构造不同适合不同情况

空间大于2CM 推荐长尖ONE-SHOT扩张

小于2CM 短尖逐级或跳级扩张

新手

当右手向下遇到阻力时

本能反应左手会相反方向用力

使本来就短的导丝前端被拉出通道丢失！

应对策略：利用导丝的金属重力以及钢性强的特点

比如F18扩张遇到阻力时记住方向双手同方向用力不扶导丝

另外肾脏在扩张的时候会躲如果左手固定导丝即使没有向上用力

相对运动原因导丝也会脱出尤其是空间小导丝进入不多的时候

所以左手的动作要点是扶，而不是固定甚至是轻轻向下推，

以减少肾躲导致导丝滑脱的可能

空间>2CM 选用18F ONESHOT 双手扩张不扶导丝左手限制深度右手用力旋进认真感受细微的突破感

扩张器尾端见液体是尖端进入集合系统的标志

但剥皮鞘不一定进入，所以导丝不能撤

建兴老师教导：

动作要标准

姿势要帅

战场要清爽！

不着急进镜手、术区血迹要冲干净

如果进镜发现没有到达集合系统，那要确认导丝是否在位，并确认方向，之后测量集合系统与鞘的距离以及前方空间是否足够容下扩张器的尖端再次进行扩张

这个过程可以反复多次宁浅勿深多折腾几次没毛病

为了加速碎石清石

避免粉末化

6MM=18F

降低水流或关水用鞘套住结石碎块轻抵对侧粘膜形成封闭空间加大水流结石不会四散

留置DJ管之前置入导丝顺便查看通道节省时间

顶管=鞘17.5CM 预留7~8CM 约4横指

单人操作即可

可以免去调整及直视的麻烦

推进去正好一圈

穿刺有水扩张有洞

进去一看金黄一片

心碎一地

通道丢失在经皮肾的经历中必然会遇到

努力做到遇险情心不慌

李鑫，男，解放军第118医院结石科主任。究镜平台联合发起人。

2001年毕业后从事泌尿系结石的诊疗工作，擅长泌尿系结石的微创治疗（输尿管硬镜，软镜，经皮肾镜等）。

发表国内外学术论文多篇，多次在省内外学术会议上交流授课。