【专题论坛】食管胃结合部腺癌腹腔镜手术的下纵隔淋巴结清扫边界及质量控制

引用本文：李双喜, 李子禹. 食管胃结合部腺癌腹腔镜手术的下纵隔淋巴结清扫边界及质量控制 [J] . 中华胃肠外科杂志, 2022, 25(2) : 120-123. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20211221-00518

作者：李双喜 李子禹

作者单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所胃肠肿瘤中心　恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室

 摘要 

食管胃结合部腺癌外科治疗需要清扫下纵隔淋巴结，腹腔镜下纵隔淋巴结清扫可能具有一定优势。基于文献报道及北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心IDEAL 2a期研究结果，腹腔镜下纵隔淋巴结的清扫边界推荐为：上界（头侧）-心包下壁，下肺韧带；下界（尾侧）-膈肌裂孔（食管胃结合部）；前界（腹侧）-心包前下壁，膈肌；后界（背侧）-胸主动脉前壁；左右边界-纵隔胸膜，其质量控制标准仍在探索中。

在世界范围内，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的发病率逐年增高，成为近年来胃癌外科领域的研究热点，与其相关的概念及规范治疗也正得到逐步推进。本文旨在针对AEG下纵隔淋巴结清扫的相关问题进行梳理及经验总结。

鉴于AEG的严格定义，并未达成统一共识。本文所指的AEG可能包括如下定义：（1）肿瘤中心点位于食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）上下5 cm范围内的腺癌；（2）肿瘤中心点位于EGJ上下2 cm范围内的腺癌；（3）肿瘤中心点位于EGJ上下5 cm范围内，并接触或跨越EGJ的腺癌。

一

 下纵隔淋巴结的定义

下纵隔淋巴结泛指处于下纵隔区域的淋巴脂肪组织。根据日本胃癌及食管癌处理规约，可进一步划分为No.110、No.111和No.112淋巴结^[1,2]。相应的淋巴结定义见表1。

二

AEG下纵隔淋巴结清扫的意义

根据第5版日本胃癌治疗指南的规定，当AEG侵犯EGJ时，需要清扫下纵隔淋巴结^[3]。在下纵隔淋巴结中，No.110被定义为AEG的D₁ 站淋巴结，而No.111则被定义为AEG的D₂站淋巴结。同时指南还推荐，下纵隔淋巴结应整块清除^[3]。理论上讲，下纵隔淋巴结与AEG的解剖距离最近，是其淋巴引流的前哨区域。因此，下纵隔淋巴结清扫理应包含在AEG根治性切除的范围内，这也符合实体肿瘤根治性切除的原则。而对下纵隔淋巴结清扫意义的最直接评价指标就是其转移率。

既往研究报道，SiewertⅡ型AEG下纵隔淋巴结转移率为8.0%~18.1%，SiewertⅢ型为5%~6%^[4,5,6,7,8]。2016年，日本一项囊括了273个中心2 807例病例的回顾性研究显示，偏食管型（E、EG、E=G型）AEG的No.110淋巴结转移率为5.1%，No.111淋巴结转移率<5%，而偏胃型（G、GE型）AEG的No.110和No.111淋巴结转移率均<5%；研究还显示，下纵隔淋巴结转移与肿瘤浸润深度有关，例如T₁期偏食管型AEG No.110转移率为0.5%，而T_2~4期的转移率为5.1%；该研究同时还计算了不同组别淋巴结清扫的治疗指数（淋巴结转移率×该组淋巴结转移患者的5年生存率），其中进展期偏食管型AEG No.110、No.111和No.112的治疗指数分别为1.9、1.1和0，而进展期偏胃型AEG No.110和No.111的治疗指数均为0；该研究提示，AEG的下纵隔淋巴结转移率总体较低，临床清扫的意义尚不明确^[9]。

除上述回顾性研究之外，日本胃癌协会及食管协会还进行了一项前瞻性多中心研究。该研究共纳入了42个中心的363例符合Nishi分型标准的可切除进展期癌（cT_2~4），研究结果显示，No.110淋巴结的总体转移率为9.3%，No.111为3.4%，No.112为2.0%；亚组分析显示，下纵隔淋巴结转移率与食管受侵距离相关，当食管受侵距离≤2 cm时，No.110转移率为6.4%，其余组别均<3%；当食管受侵距离在2~3 4=''>4 cm时，No.110的转移率达到28.6%，此时No.111的转移率也达到10.7%^[10]。基于此结果，该文作者建议了一种以食管受侵距离为导向的AEG下纵隔淋巴结清扫策略，即当食管受侵距离≤2 cm时，无需进行下纵隔淋巴结清扫；当食管受侵距离在2~4 cm时，需要清扫No.110淋巴结；当食管受侵距离>4 cm时，需要增加清扫No.111和No.112淋巴结^[10]。

三

腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的技术标准流程探索

腹腔镜在胃癌中的应用日趋广泛，其视野放大、视角可变的优势理论上更有利于狭小空间的操作。关于腹腔镜在下纵隔淋巴结清扫方面的研究报道有限。日本Kinoshita等^[11]针对Siewert Ⅱ型AEG经裂孔入路的腹腔镜下纵隔淋巴结清扫开展了系列研究：2012年发表的早期探索性研究，报道了10例腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的经验及技术总结，显示了该术式良好的安全性^[11]；2018年又报道了腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的短期疗效，与开放法相比，腹腔镜手术的出血更少（11 ml比408 ml，P<0.001），手术时间更长（256 min比226 min，P=0.001），获取的下纵隔淋巴结数目更多（2枚比1枚，P=0.002），而术后≥Ⅲa级的并发症发生率相当（13%比19%，P=0.565）^[12]；2021年发表的远期研究结果进一步显示，腹腔镜下纵隔淋巴结清扫患者的5年生存率显著优于开放清扫（98%比74%），经过病理分期分层后，Ⅲ期患者腹腔镜手术5年生存率依旧占优（HR=0.42），但差异未能达到统计学意义^[13]。

结合既往研究中对于下纵隔淋巴结清扫技术的描述情况，根据IDEAL（Idea，Development，Exploration，Assessment，and Long-term follow up）框架，目前经裂孔入路的腹腔镜下纵隔淋巴结清扫作为一项外科技术创新，已完成概念验证并进入开发阶段。因此，我中心前期开展了一项IDEAL 2a期单中心、前瞻性病例系列研究，对下纵隔淋巴结清扫的详细技术方案进行迭代优化，最终形成的操作步骤如下。

1．术野显露：

使用挡肝拉钩或肝脏悬吊线（必要时游离肝脏左侧三角韧带），充分显露食管膈肌裂孔区域；裸化腹段食管，使用纱布带向尾侧牵拉，使食管形成适度张力；纵向拓展膈肌裂孔，显露下纵隔的淋巴脂肪组织；必要时也可以横向拓展膈肌以助显露。

2．清扫顺序：

见图1。采用前（上）、右、后（下）、左的清扫顺序，循清扫边界进行分离操作。

图1  腹腔镜下纵隔淋巴结清扫　1A.调整挡肝拉钩，牵拉食管；1B.拓展裂孔；1C.清扫前壁，可见心包（箭头）；1D.清扫右壁，可见心下囊（箭头）；1E.清扫后壁；1F.清扫左壁；1G.离断食管；1H.清扫完毕

首先游离前（上）界，其解剖标志为心包前下壁和下肺韧带。因考虑到入路限制及术者多为腹部外科专业等因素，本技术流程不要求显露下肺静脉；剥离部分心包外淋巴脂肪组织，并沿膈肌表面向右侧拓展。

右侧边界由右侧纵隔胸膜以及下腔静脉的左侧壁组成，需避免清扫位置深入后损伤下腔静脉。而心下囊结构较为稳定存在，有助于协助辨认纵隔胸膜，沿其上、下方解剖游离即可与前、后界会师。

后界（背侧）标志为主动脉前壁，而食管与胸主动脉之间存在疏松组织间隙，可较为容易地沿胸主动脉前壁表面解剖剥离淋巴脂肪组织。

左侧边界由左侧纵隔胸膜构成。沿左侧纵隔胸膜向上方游离，与前界会师后即完成了本技术流程要求范围内的下纵隔淋巴结的清扫。

需要注意的是，纵隔胸膜菲薄，解剖时极为容易损伤。研究早期技术尚不成熟、对胸膜损伤的认识尚不透彻时，术中即尽可能减少胸膜损伤是首要考虑的问题。一旦损伤，也会积极修补，先后尝试血管夹及缝合等方法，但有时仍难达满意。其实一般单纯的胸膜损伤不会带来不良预后，不必勉强修补，但应谨慎防止肺组织的意外损伤。研究初期强调清扫顺序先前界和后界，有利于后续左右界的显露，且左界比右界更容易损伤，故推荐采取前、后、右、左的清扫顺序。后期随着技术熟练程度的提升，清扫顺序的安排更加灵活，仅仍保留左侧最后清扫即可以降低损伤胸膜的可能性。

四

下纵隔淋巴结清扫的质量控制

目前，下纵隔淋巴结清扫尚缺乏基于循证医学证据的质量控制标准。2017年发表的《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识》中，关于No.110和No.111清扫要求指出：'需打开食管膈肌裂孔，清扫膈肌上及下胸段食管周围淋巴结，以心包膜及两侧纵隔胸膜为界，其范围内的淋巴脂肪组织均应清扫，显露两侧的纵隔胸膜及心包下壁'^[14]。上述介绍的我中心操作技术标准，应符合该共识的要求，可作为手术质量评判的客观标准。

基于循证医学的考量，淋巴结清扫数目可作为胃癌根治术的质量控制标准。在第8版AJCC分期系统中，胃癌根治术应至少检出16枚淋巴结，而检出30枚以上淋巴结更为指南所推荐^[15]。下纵隔淋巴结清扫数目能否作为手术质量的判断标准，尚无法判断。Kinoshita团队的两项研究中，腹腔镜下纵隔清扫淋巴结的中位检出数分别为2枚和1枚，而开放法清扫淋巴结的中位检出数分别为1枚和0枚^[12,13]。而我们在IDEAL 2a期研究中的平均检出数也仅为2枚。由此可见，下纵隔区域可能检获的淋巴结数目有限，其清扫适应证及价值需进一步研究判定。因此，我们在前期研究的基础上又开展了IDEAL 2b期的前瞻性、多中心、探索性队列研究CLASS-10（NCT04443478），以期能够回答部分上述问题。

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