20%-40%的脾损伤患者需手术治疗。一些病例报道和小型病例系列研究采用腹腔镜手术治疗脾损伤，但开放式手术仍是目前治疗脾损伤的标准和常用方法。
我们会按照美国外科医师协会创伤委员会制定的高级创伤生命支持程序对创伤患者进行初始复苏和诊断性评估。对于血流动力学不稳定的创伤患者，如果创伤超声重点评估或诊断性腹腔穿刺/灌洗结果为阳性，则需进行急诊腹部手术探查，以控制可能由脾损伤引发的致命性出血。
CT发现脾损伤且血流动力学稳定的创伤患者初期可仅作观察处理，也可同时辅以血管造影栓塞术。但观察处理需要有相应的医疗资源，如果条件不允许，则应根据患者是否存在合并症来考虑初期就实施手术治疗。
对于血流动力学稳定、行非手术处理(即观察处理，联合或不联合脾栓塞术)的脾外伤患者，手术探查的指征包括：
脾位于左上腹的后外侧(图 1)，左膈下和胃大弯外侧，被由胶原、弹性蛋白和平滑肌组成的纤维膜所包绕。脾对荚膜微生物的调理作用有重要意义。
脾主要由腹腔干的分支脾动脉供血。胃左动脉的分支胃短动脉也为脾供血。脾动脉的走行颇为曲折，其先沿胰腺上缘走行，并向胰腺发出分支，然后行至脾(图 2)。在进入脾门前，脾动脉会发出多达6支较大的分支(图 3)。每一分支均沿脾脏横轴走行，进一步再分支，成为自由通向脾髓的外周小动脉。血流经网状组织流入终端小静脉，小静脉汇合形成较大的静脉。
在脾脏内，静脉并不与动脉伴行。在脾门处，多达6支较大的静脉汇合形成脾静脉(图 3)。脾静脉与肠系膜上静脉汇合，形成门静脉(图 2)。
术前
血型和交叉配血----至少要准备4U浓缩红细胞，以便患者血流动力学不稳定时输血。(注：中美对1个单位/1个治疗量的血液制品量定义不同)所有血流动力学不稳定的患者均应备有“大量输血方案”以供即时使用，该方案包括准备浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)或类似的血制品(如，PF24)以及血小板。有些创伤患者适合在损伤发生3小时内应用氨甲环酸。
预防性抗生素----给予患者预防性抗生素，以预防手术部位感染。急诊创伤手术的抗生素选择与择期手术相同，均使用头孢唑林等第一代头孢菌素。如果担心或已确认有小肠或结直肠污染，则宜采用覆盖厌氧菌的甲硝唑，或是更高一代的头孢菌素。
患者/亲属的知情----应告知患者和/或血缘关系最近的亲属(在患者已插管/无反应的情况下)，为控制出血以及确认并治疗术前未明确的其他相关腹内损伤，将进行或已进行了创伤剖腹探查术。
术中
医生应对患者进行标准的创伤剖腹探查术准备。低体温可对酶动力学产生不利影响，包括对凝血有重要作用的酶，因此应采取措施防止热量丢失。这些措施包括：升高手术室的温度[>25℃)]，通过恰当的输液装置给予温热的液体，以及使用其他加热设备，例如暖水加热垫或强制空气对流加热毯。
备皮的范围从胸骨上切迹至大腿中部，包括腹部和胸部的前侧和外侧的所有皮肤。
若无肠道损伤引起的肉眼可见的腹腔污染，可使用自体输血装置进行腹腔外(如，胸腔)的红细胞清洗，并与手术室中的红细胞洗涤装置(如，自体血回收机)联合使用。这些技术是患者血液管理方案的一部分，其目的在于尽量减少患者输注非自体血。
只要是因创伤而对脾进行手术干预，均应进行剖腹探查。医生应检查所有腹腔内结构，并根据是钝挫伤还是穿入伤，以及腹膜后损伤的区域[如，中央区(1区)损伤必须探查]，按需进行腹膜后探查。
切口----应作正中切口，这样能快速进腹，并能完全暴露和游离腹膜内和/或腹膜后结构。虽然择期脾手术适合采用腰部切口及L形切口，但处理脾损伤时我们不会选择此类切口，因为与正中切口相比，这些切口进腹较慢，且术野暴露受限。
切开皮肤、皮下组织和正中筋膜(腹白线)，保持腹膜完整。然后，通知麻醉医生做好患者失血的准备，这是因为切开腹膜时，闭合的腹腔被打开，其填塞作用随之解除，可能会引起失血。
填塞----打开腹膜后，应立即对腹腔四个象限进行填塞。首先使用剖腹纱垫填塞术前影像学检查发现存在活动性出血的象限，或填塞出血最严重的象限。将左上腹壁提起远离脾脏，将剖腹纱垫填塞在左上腹的膈与脾之间，以及侧腹壁与脾之间。将其他纱垫放置在脾和结肠脾曲之间，以及脾的前面。这种方法形成一种类似“三明治”的形状，将脾挤压在剖腹纱垫之间，有助于控制活动性出血。
剖腹探查术---探查腹腔时，遇到活动性出血时，应先控制出血，然后再处理胃肠道污染。在处理更紧急的损伤时，如果填塞物可充分控制出血，可使脾保持在填塞状态。如果怀疑脾是唯一或主要的出血源，可首先处理脾，其余的填塞物可保留在原处。
处理完更致命的损伤后，可将重点转移至左上腹。对脾进行充分检查通常需将脾与其韧带完全分离。
脾的游离----离断脾膈韧带、脾肾韧带、脾胃韧带及脾结肠韧带，游离脾脏(图 4)。一旦游离完毕，在脾的后方和外侧填塞剖腹纱垫。在游离过程中，可用手按压脾门血管来控制脾出血。
首先离断脾外侧的韧带，即脾膈韧带和脾肾韧带。最好按如下方式进行：将左手置于脾的膈面之上并覆盖膈面，仔细缓慢地向内侧旋转并提起脾脏，同时用剪、电灼和钝性分离解剖胰腺与肾脏之间的平面。
离断脾胃韧带，钳夹、离断并缝扎其间的胃短血管。缝扎胃短血管很重要，因为如果只是简单的结扎，术后胃扩张会将其崩开，导致术后出血。缝合时还应注意不要缝到胃壁，否则可导致胃组织坏死和穿孔。最后离断脾结肠韧带，完成脾的游离。
根据脾损伤级别、是否存在合并伤、患者总体情况及术者的经验，决定进行脾切除术还是保脾术(即，脾缝合术、部分脾切除术)。脾切除术后有较小的风险会发生极重度脓毒症，但若不切除脾，又有较大的风险再次出血，医生应权衡利弊。
若脾出血是血流动力学不稳定的原因，脾切除术是救命手段。保脾术曾在20世纪80年代至90年代中期广泛应用，但脾切除术一贯更常用，这可能是因为血流动力学稳定而损伤级别较低的患者多采用非手术治疗。考虑保脾术时，外科医生必须判断患者是否可耐受再出血和再次手术，再出血的风险虽然很小，但的确存在。若患者存在多发伤或合并症，且可能无法耐受严重的或反复发作的低血压或再次手术，则脾切除术通常更合适。
若患者因其他严重损伤而需紧急手术，不能为保脾术花费额外时间，也更适合进行脾切除术。在损伤控制性手术中，如果通过填塞控制了出血，则对于低级别脾损伤，可考虑进行24-48小时内的延迟性保脾术。需行损伤控制性手术的患者生理功能大多接近衰竭，存在低体温、酸中毒和凝血障碍，且对再出血的耐受能力非常差，因此采用脾切除术最为安全。
虽然学术期刊和教材中刊登了许多保脾技术，但目前尚未进行过正式比较。具体技术、材料及缝合方法的选择取决于外科医生个人的经验和偏好。在外科实践中，观察处理(无论是否采用脾栓塞术)使保脾术成为了一种不太常用的治疗手段。大多数非手术治疗失败的患者需行脾切除术。
脾缝合术是指缝合修补脾脏，伴或不伴包裹脾脏，常辅以电凝来控制脾实质出血。
首先应控制实质内出血，如果条件允许，再重新对合脾组织和包膜。使用局部止血剂、电凝或氩气刀可止血。具体选择何种方法取决于当地条件和术者的偏好。可采用可吸收缝线加或不加支持纱布进行整块缝合，从而重新对合脾组织。如果由于组织脆弱而无法重新对合，可在开放性缺损部位覆盖部分网膜，并缝合固定。
采用可吸收止血网片包裹脾脏，以促进组织对合并加强填塞效果。即使在行网片脾缝合术的同时进行肠修补术，使用网片似乎也不会增加感染率。然而，包裹脾脏会比较费时，尤其是医生经验不足时；如果脾门处包裹过紧，可能导致脾缺血；如果包裹过松，又可能再次出血。若修补后仍有明显的残留出血，则需行脾切除术。
部分脾切除术----这是一种保脾术，根据脾脏节段供血情况，切除部分脾脏。部分脾切除术后留有创面，其再出血的风险非常高，特别是凝血障碍患者和存在高静脉压风险的患者(如，门静脉损伤、基线肝硬化)。因此，很少选用部分脾切除术治疗脾损伤。
结扎并离断向不可逆损伤的脾区供血的脾门血管。当脾表面分出可存活与不可存活的区域后，用手术刀或电刀切除不可存活的部分。采用上述脾缝合技术处理残余脾脏的切缘。
切除整个脾脏。游离脾脏后，分离脾门处的脾动脉和脾静脉。理论上应单独结扎并离断每根血管，以防发生动静脉瘘。
胰尾临近脾门，在分离和结扎脾门血管时，应仔细辨认并避免损伤胰尾。
摘除脾脏后，应检查脾床是否出血。由于脾床位于左上腹深部，出血可能不容易发现。可以卷起一块剖腹纱垫，将其放置于左上腹，并缓慢地向离断的脾门血管方向滚动。如果发现纱垫上有血迹，则提示此处需进一步止血。
再次检查胃大弯，确保离断的胃短血管已结扎好。如果担心结扎涉及胃壁，可采用Lembert法翻转缝合该处胃壁。
脾组织再植术----如果确有必要行脾切除术来处理脾损伤，将自体脾组织异位移植到网膜囊内或许可提供部分脾功能，但这尚未明确证实。一项研究对比了根据闪烁成像结果计算出的脾组织体积与pitted red cell计数(注：也称痘痕红细胞，即镜下可见胞膜上有凹陷的红细胞，可通过计算其比例来反映脾脏功能)，结果发现，植入20-30cm3脾组织足以恢复部分脾功能。然而，目前尚不清楚这些脾组织可提供多大的临床免疫保护作用。
将脾组织移植到网膜囊内的异位自体脾移植术操作相对简单，但要求患者无重度合并伤，血流动力学稳定，且无酸中毒、低体温或凝血障碍。临床上很少能满足上述条件，因此，急性损伤通常不进行异位自体脾移植术。
切除整个脾脏。游离脾脏后，分离脾门处的脾动脉和脾静脉。理论上应单独结扎并离断每根血管，以防发生动静脉瘘。
胰尾临近脾门，在分离和结扎脾门血管时，应仔细辨认并避免损伤胰尾。
摘除脾脏后，应检查脾床是否出血。由于脾床位于左上腹深部，出血可能不容易发现。可以卷起一块剖腹纱垫，将其放置于左上腹，并缓慢地向离断的脾门血管方向滚动。如果发现纱垫上有血迹，则提示此处需进一步止血。
再次检查胃大弯，确保离断的胃短血管已结扎好。如果担心结扎涉及胃壁，可采用Lembert法翻转缝合该处胃壁。
脾组织再植术----如果确有必要行脾切除术来处理脾损伤，将自体脾组织异位移植到网膜囊内或许可提供部分脾功能，但这尚未明确证实。一项研究对比了根据闪烁成像结果计算出的脾组织体积与pitted red cell计数(注：也称痘痕红细胞，即镜下可见胞膜上有凹陷的红细胞，可通过计算其比例来反映脾脏功能)，结果发现，植入20-30cm3脾组织足以恢复部分脾功能。然而，目前尚不清楚这些脾组织可提供多大的临床免疫保护作用。
将脾组织移植到网膜囊内的异位自体脾移植术操作相对简单，但要求患者无重度合并伤，血流动力学稳定，且无酸中毒、低体温或凝血障碍。临床上很少能满足上述条件，因此，急性损伤通常不进行异位自体脾移植术。
目前剖腹探查术仍是标准的手术治疗。但有部分特定病例才考虑通过腹腔镜来处理脾损伤。例如，对于血流动力学稳定患者，如果诊断性腹腔镜检查发现低级别损伤，或可进行腹腔镜修补术，必要时还可实施腹腔镜脾切除术。
持续出血导致的手术视野模糊及潜在的低血压(即，气腹导致静脉回流减少)可妨碍腹腔镜手术。由于非手术治疗通常可取得成功，手术干预更常用于血流动力学不稳定的患者。由于腹腔镜探查可能进一步损害血流动力学，故不可用于血流动力学不稳定者。
脾损伤的术后治疗主要取决于合并伤。
脾修补术或脾缝合术后，需连续检测血细胞比容和血小板计数，以监测术后出血和血小板增多。目前尚无最佳监测方案，但在最初24小时，我们会每8小时检测1次血细胞比容。脾修补术患者的监测方式与非手术治疗患者相似。
接受了上腹部手术的患者，由于腹部切口疼痛和腹部制动措施的影响，发生肺部并发症的风险高于其他患者。因此，应进行深呼吸训练、诱发性呼吸训练或使用正压呼气设备，以减少显著肺不张。
出院时仍保留U型钉、缝线或引流管的患者，应在1-2周内到外科复诊。有多处合并伤的患者需要更长的住院和康复时间。外科医生应监测这些患者是否发生术后并发症。
血小板增多---对于术后发生血小板增多的患者，应监测其血小板计数。约20%未行脾切除术的损伤患者会出现继发性轻度反应性血小板增多，这是由于循环中血小板生成素、IL-6和其他炎症介质增加。
脾切除术后，75%-82%的患者可发生反应性血小板增多。脾切除术后血小板计数通常会增加30%-100%，一般在术后7-20日达到峰值，之后经数周至数月降至正常水平，但有时该过程可持续数年。脾切除术后血小板计数＞1,000,000/μL的情况并不少见。
血小板增多可能导致血小板聚集，进而导致难以准确预测的血栓形成。血小板增多本身通常并不足以引起有临床意义的血栓形成。继发性血小板增多患者大多无需特定治疗，但合并血小板增多的术后患者有静脉血栓形成高风险时(如，易栓症、癌症)，可接受阿司匹林等抗血小板治疗。关于阿司匹林治疗能否显著改善结局，以及对哪类患者群体有利，目前缺乏相关资料。如果没有脑外伤等禁忌证，血小板计数＞1,000,000/μL时即可进行抗血小板治疗。极度血小板增多(血小板计数>1,000,000/μL)合并静脉或动脉血栓形成的证据时，需增加其他疗法以治疗症状。
血栓预防----行创伤脾切除术后静脉血栓栓塞的发生率约为10%，与其他指征脾切除术后的发生率相近。可在脾切除术后24小时内开始静脉血栓栓塞预防，除非因其他合并伤而禁用。
脾切除术后患者的标记----患者应配备腕带标记，以便在患者本人无法说明病情时，让后续医护人员知晓其为脾切除术后患者。
脾种植----脾种植是指脾组织种植到他处，如果该过程是自发的，则可播散至腹腔或盆腔内的任何部位。脾种植形成的结节中包含有功能的脾组织，通常为多个，每个结节直径几毫米至几厘米。脾种植可为患者提供一定量的脾组织，产生一定程度的脾脏免疫功能，但因脾种植的体积小或血供差，可能无法完全抵御感染。
脾损伤引发的脾种植是一种常见的良性情况，无需特定治疗，但在诊断性检查中，其表现可能与恶性肿瘤或子宫内膜异位症相似。脾种植结节与副脾的鉴别特点为：前者无脾门、包膜及脾小梁，其位置通常与脾胰韧带或脾胃韧带无关。
多发伤患者的并发症发生率和死亡率，很大程度上取决于其他损伤和合并症的性质和严重程度。因单纯脾损伤而接受手术的患者，死亡率同样也取决于损伤的等级以及是否伴有休克。Ⅴ级损伤患者的死亡率可高达22%。
接受保脾术或脾切除术的患者也可能发生其他腹部手术患者常见的并发症，例如手术部位感染、肠梗阻、尿路感染。肺部并发症是脾损伤手术后最常见的并发症，一项回顾性研究发现，肺不张、肺炎和胸腔积液的发生率分别为38%、9%和6%。
术后出血----脾切除术后常见的出血源包括切断的脾韧带残缘，以及胃短血管或脾门血管的残端。单纯脾切除术后出现很少需再次手术，但在一项病例系列研究中，1.6%的患者因出血而再次手术，其出血可能来自胰尾等周围结构。
胃穿孔----胃穿孔并不常见，仅有个案报道，但因原发创伤的影响或结扎胃短血管时将胃壁组织缝扎在内，可导致胃壁坏死，进而引起胃穿孔。
血栓形成----脾切除术后，约5%的患者可出现血栓形成。任何静脉均可发生血栓形成，但门静脉、肠系膜静脉和脾静脉似乎更常受累。血小板增多可能增加脾切除术后静脉或动脉血栓形成的风险，但目前仍不清楚血小板增多与血栓形成之间的关系。与血小板增多相比，制动、给予促血栓形成的液体、其他损伤、再次手术、反复低血压及其他因素对血栓形成性并发症的促进作用可能更大。
胰瘘----由于原发创伤或分离脾门所致胰尾损伤，脾切除术后约1.5%的患者会发生胰瘘。
如果脾切除术后出现左上腹痛、发热及白细胞增多，应通过超声或CT确定左上腹有无积液。胰瘘的诊断采用影像学引导下经皮穿刺取样，检测到液体中富含淀粉酶，即表示胰液漏出。还应将液体标本送检进行培养，以排除脓肿，后者比胰瘘更常见。
除经皮穿刺引流胰液外，还可采用内镜治疗[内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)联合支架置入术]来促进胰腺分泌物的内引流，从而减少其经瘘道流出。
围手术期感染----脾切除术后感染风险小幅增加。据报道，与脾切除术相比，钝性脾损伤成人患者通过手术或非手术方法进行保脾治疗可降低早期感染率。例如，一项前瞻性研究发现，在成人患者中，观察组、脾修补术组和脾切除术组的术后感染率分别为5%、15%和49%。目前尚不清楚感染率降低的决定因素是保留了脾组织，还是损伤严重程度不同(观察组损伤轻，而脾切除术组损伤重)。这三组患者中，肺炎都是最常见的术后感染，但并非所有感染都是由荚膜微生物引起的。
脾切除术后腹腔内脓肿的发生率为3%-13%，该并发症与合并肠道损伤和脾床引流有关。
脾切除术后脓毒症----这是一种由荚膜病原体引发的暴发性、快速致命性疾病。与其他指征相比，若因脾损伤而行脾切除术，该病的发生率似乎更低。损伤时发生的脾组织自体种植(即，脾种植)也许可为患者提供一定量的脾组织，产生某种程度的脾脏免疫力，但这尚不明确。此外，与因其他指征行脾切除术的患者相比，因创伤行脾切除术的患者往往共存疾病更少，且除创伤外无其他健康问题。
恶性肿瘤的风险----少数研究提示，创伤或非创伤脾切除术后发生恶性肿瘤的风险可能增加；而另一些研究则未发现创伤脾切除术有发生恶性肿瘤的风险。一项大型人群队列研究纳入了因创伤(n=2295)或非创伤(n=2603)指征接受脾切除术的患者，分析其恶性肿瘤风险，结果发现创伤组患者的恶性肿瘤风险显著高于对照组(HR 1.28，95%CI 1.06-1.60)，但略低于非创伤组患者。亚组分析发现，创伤组中男性患者、＜45岁的患者和有合并症的患者与对照组中也满足相应条件的患者相比，发生恶性肿瘤的风险显著增加。
来源：肝胆胰诊治
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