胃上部癌手术消化道重建方式的选择

作者：马岩, 薛英威

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(5)

摘要

随着胃上部癌发病率的上升和早期病例的增加，选择合适的胃切除消化道重建方式逐渐被大家重视。目前，手术的安全性问题已不再是外科医生们担忧的主要问题，手术关注点逐渐转变为患者术后的生活质量。胃上部癌手术方式包括全胃切除术（TG）和近端胃切除术（PG）。TG推荐的消化道重建方式为食管空肠Roux-en-Y吻合；经典PG术后的消化道重建方式是远端残胃与食管吻合，但为了解决其引起的食管反流，多年来进行了大量探索，出现了食管管状胃吻合、双肌瓣吻合（Kamikawa吻合术）、间置空肠以及双通道吻合等重建方式。而目前何为最佳消化道重建方式，仍存在争议。本文结合文献和自身临床经验，就PG术后消化道重建方式的选择、手术难点与技巧等问题进行讨论。

胃癌发病率在全球恶性肿瘤中排名第5位，死亡率排名第3位。全球范围内，胃上部癌发病率近40年呈逐渐上升趋势。胃上部癌包括食管胃结合部腺癌、胃底癌和胃体上段癌，除少数T1N0M0期的早期胃癌可以施行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）外，大部分胃上部癌需要外科手术治疗。胃上部癌胃切除方式包括全胃切除术（total gastrectomy，TG）和近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）。切除后怎样进行消化道重建来提高患者术后的生活质量，一直困扰着该领域的外科同行。

目前，食管空肠Roux-en-Y吻合法是TG推荐的消化道重建方式，但由于缺胃，不可避免地会引起患者长期生活质量下降。近年来，随着胃功能保留手术方式研究的深入，PG如何保留部分胃的功能，从而改善患者术后生活质量，逐渐受到大家关注。由于胃的生理功能，胃切除术后会引起一系列营养代谢综合征。因此，与TG相比，PG在减轻术后体质量丢失、降低倾倒综合征发生率和因全胃切除引起的维生素B12吸收不良方面，存在明显优势。根据第6版《日本胃癌治疗指南》，早期胃上部癌，若行R0切除后能保留远端1/2以上残胃者，可行PG。

进展期胃上部癌、肿瘤长径≤4 cm的胃上部T2~3期进展期癌可考虑开展PG，但目前并无高级别生存数据。与TG相比，PG虽然保留了部分胃的功能，在术后营养状态、体质量维持、生活质量保证等方面要优于TG 。但同时，PG在造成食管下段括约肌缺失的同时，也会破坏食管与胃底之间的His角，失去贲门括约肌抗反流的作用和膈肌角的弹簧夹作用，致胃内压高于食管内压，从而发生反流性食管炎。因此，PG最常见的术后并发症是反流性食管炎和吻合口狭窄。

胃上部癌切除后，由于其解剖和生理等方面的特殊性，其重建方式更具独特性。如何在保留胃功能的同时减少并发症的发生，一直受到重视。但目前何为最佳消化道重建方式，仍存在争议。我们通过本文并结合自身临床经验，就近端胃切除术后的消化道重建方式选择、手术难点与技巧等问题，与同道进行讨论和交流。

经典PG术后的消化道重建方式是远端残胃与食管吻合，因具有操作简单、吻合口少、保留正常生理途径和保留一定的残胃储存功能等特点，临床上一直沿用至今。但贲门功能的缺失导致较高的胃食管反流发生率，在严重影响着患者的生活质量。为了解决食管胃吻合引起的食管反流，多年来进行了大量的探索，出现了食管管状胃吻合、双肌瓣吻合（Kamikawa吻合术）、间置空肠以及双通道吻合等重建方式。

一、食管胃吻合

食管胃吻合是应用最为广泛的近端胃切除消化道重建方式。其主要包括食管胃后壁吻合术、食管胃前壁吻合术以及由此改良的各种抗反流术式，如食管管状胃吻合术和双肌瓣吻合等。

传统的食管胃吻合采用胃后壁与食管断端进行的端侧吻合，即为传统PG后的重建方法。它的优势在于手术难度小、节省手术时间和符合正常食物流出通道；不足之处在于反流症状重，一旦出现，难以克服，患者生活质量受到严重影响。该法适用于对手术耐受力较差的高龄并存在严重基础疾病的患者。且目前该法已逐渐被替代弃用。针对传统食管胃吻合术的不足，学者们尝试改良。最常见的改良法为胃前壁与食管端侧吻合加膈肌脚悬吊，这样会产生一个模拟的胃底，从而形成胃底与食管夹角（His角）。这个His角有助于分流反流液，一定程度上可减轻反流症状，但作用不明显，长期效果受到质疑。

食管管状胃吻合由Shiraishi等在1998年首次报道。该术式将残胃小弯侧切除，制成上窄下宽的类似管型，模拟出压力梯度带。食管管状胃吻合法因其吻合口单一，操作简便，逐渐被外科医生所接受。Aihara等研究显示，食管管状胃吻合术后反流症状发生率为14%，术后食管反流程度低于传统食管残胃吻合；食管管状胃的吻合具有良好的限制反流效果，但是有35%的患者出现吻合口狭窄。食管管状胃吻合法的优势在于：（1）尽管切除足够大的肿瘤，仍可使食管胃吻合口的张力不至于过大，可有效防止吻合口漏的发生；（2）模拟重建了食管胃连接部的压力梯度，有助于防止反流的发生；（3）切除了部分胃窦区，减少了泌酸部位及胃容量，降低了胃酸潴留液容量。

双肌瓣吻合是1998年Kamikawa在食管残胃吻合的基础上，于吻合口处将胃浆肌层呈'H'型切开，然后将食管与胃黏膜及黏膜下层吻合，继而将浆肌层双瓣吻合，增加吻合口压力起到抗反流作用，该术式又称为Kamikawa法。日本18家医院参与的多中心回顾性研究随访了464例PG术后行Kamikawa吻合的患者，结果提示，术后1年有10.6%的患者存在反流性食管炎，反流症状达到B级以上的仅有6%；吻合口相关并发症发生率最高的为吻合口狭窄（5.5%）。

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