懵了！阑尾术后突然聋了是怎么回事？

病例介绍

患者，男，12岁。因“转移性右下腹痛1日”就诊。明确为急性阑尾炎。

患者既往身体状况良好，无听觉异常病史。

患者入院后接受过静脉抗生素治疗（头孢呋辛 750mg tid；甲硝唑 500mg tid），随后于急诊全麻下（麻醉药物剂量均在标准操作范围内）行腹腔镜阑尾切除术。

全麻苏醒后，患者即表示出现了右耳听力障碍，并迟迟没有缓解。

诊治经过

“好好的小孩子，怎么做个小手术就聋了？”

面对家属的质问，主刀医生也很无奈。开了这么多阑尾，这种并发症还真是闻所未闻。

初步的检查排除了外耳道和鼓膜的损伤，患者被诊断为全麻后继发的传导性听力损伤。

在突发耳聋的两天后，患者进行了听力学评估，结果提示右耳出现高频感音神经性耳聋（SNHL，sensorineural hearing loss）。

MRI检查排除了内耳结构性异常，软组织异常和血管畸形等。医生还对患者进行了尿液分析，巨细胞病毒血清学检查等，结果均为阴性。

耳鼻喉科、麻醉科纷纷前来会诊，分析了很多，但是无济于事。

在该病例中，可能导致传导性听力损伤的原因有中耳气压伤，和麻醉前通气引起的咽鼓管功能障碍。

可能导致高频感音神经性耳聋（SNHL）的原因有术前全身性抗生素治疗，或全麻药引起的耳毒性。

其他可能的因素还有腹腔感染或败血症引起的耳毒性，或是患者本身存在前庭神经鞘瘤或耳蜗后病变，感染后出现急性加剧。

 

由于无法明确病因，术后主要实施支持性治疗，并进行定期听力检测随访。

患者的右耳听力阈值依旧在正常偏弱的范围内，可以进行正常的沟通交流，但是会对患者的音乐方面的学习产生影响。

患者术后一年的听力检测结果没有任何变化，但他在家庭和学校的帮助下，已逐渐克服了这种听力障碍。

经验总结

感音神经性耳聋（SNHL，sensorineural hearing loss）可能是在将声波转换为神经信息过程中的任何一个阶段出现问题。

SNHL大部分病例有原发病因，但也有少数孤立出现的先天性因素。儿童期的SNHL常见病因有宫内感染（风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫）和儿童期脑膜炎、麻疹、耳蜗炎症等。

突发SNHL是指，在72小时内发生，至少三个相邻频率的听力检测结果显示30dB以上的SNHL。该病通常为单侧发生，发生率1~2/10000。其中90%的病例没有发现明确病因。

该病的诊断需要通过详细的病史，并排除中耳感染等疾病。有些医疗机构会建议排查自身免疫性疾病、炎症标志物和梅毒等。通常会使用MRI检查，排除先天结构异常，耳蜗后肿块等。

约有一半患者的症状能在发病后14天内自发改善，特别是在发病前48-72小时内口服过类固醇激素的患者。但是出现严重听力损伤、高频听力损伤以及同时出现眩晕的患者，预后较差。

尽管突发SNHL的指南对成人的治疗达成了共识，但在儿童中没有指导性。又由于患者刚刚经历了急性感染和手术，故没接受口服类固醇激素治疗。即便配合局麻，儿童对鼓室内给药的操作耐受性也很差，所以本病例也没有对患者进行鼓室内类固醇激素给药治疗。

术后听力障碍的风险在耳科手术中常被提及，而在其他器官手术中很少提到。但目前仍有50余次的全麻后突发SNHL的报道。虽然少见，但该病的发生更多是和体外循环手术相关。可能是因为旁路手术中的微栓子阻塞了内耳中的脉管系统。内耳血供是由基底动脉的小脑前下动脉支的迷路分支供应，而终末的动脉却没有侧支循环。此外还有几例脊柱手术相关的术后突发SNHL。这可能是因为在椎管手术中，脑脊液压力的短暂下降，导致了内耳的内暴力，从而造成听力损伤。

而在本病例中，咽鼓管充气检查法（Valsalva手法）和笑气麻醉都可能参与到了其病理过程中。但这些与体外循环手术无关的术后突发SNHL目前仍没有统一的病因，所以尚且没有最佳的治疗方式。

目前仅有两例腹部手术后的突发SNHL报道，而本病例是首例儿童病例。作者推测此例患者突发SNHL的病因可能是，急性阑尾炎发作时的感染状态导致了脉管系统微小栓子在耳蜗处栓塞。

特邀评论

本文作者为上海交通大学医学院麻醉学博士，特邀其评论如下：

该病例实为罕见，在我国，非耳科手术术后耳聋的病例报道也很少。解放军451医院曾报道过2例^[1,2]。均为中老年男性，全麻下腹腔镜胆囊切除术后发生的单侧突发性耳聋。两位患者在术后治疗2周后听力均恢复正常。

其中一例资料较为完全^[2]，患者62岁老年男性，高血压病史5年，血管弹性差，术中血管痉挛可能是诱因之一。此外突发耳聋还可能和术中CO2气腹有关，外科医生在离断胆囊血管的时候应该避免CO2气体进入，以防可能发生的缺氧和气栓。针对该项可能的诱因，患者在治疗中使用了高压氧仓辅助治疗^[3]，以期通过提高氧分压纠正组织缺氧，从而治疗突发耳聋。

突发性感音神经性耳聋（SNHL）的病因尚不明确，需通过上文提及的鉴别诊断最终确诊。在治疗方面，既往研究显示，类固醇激素和高压氧治疗有显著疗效。但仍需要更为严谨的临床试验为其佐证。

病例来源：

Thompson CS, Gohil R, Montague M Sudden onsethearing loss following intra-abdominal surgery: an unusual association BMJ CaseReports CP 2020;13:e234793.

参考文献：

1.谢春玲, 冯晶. 全麻下腹腔镜胆囊切除术后并发突聋1例的护理[J]. 中国误诊学杂志,2012, 12(015):4115-4115.

2.王晓侠, 嵇宪生, 陈菁华, et al. 腹腔镜术后突发性耳聋1例[J]. 重庆医科大学学报,2011, 36(3):314-314.

3.孙文佳, 解光艾, 罗彬, et al. 高压氧治疗突发性耳聋的疗效及疗程选择[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志, 2020,027(001):69-71,78.