作者：刘建华
文章来源：中华肝胆外科杂志, 2022, 28(4)
摘 要
胰十二指肠切除术于1898年由Codivila首创，因其脏器切除及消化道重建困难、术后并发症发生率及死亡率高，起初并不被认可。手术疗效的落差和患者治疗的渴求，促使医疗技术人员对手术不断改进。如今，胰十二指肠切除术早已成为治疗胰头部及壶腹周围肿瘤的常规术式，近远期疗效得到了长足的进步。本文回顾了胰十二指肠切除术的发展过程，并就胰十二指肠切除术的前景作一展望。
一、胰十二指肠切除术的初创时代
19世纪前，外科手术还局限于人体体表的一些疾病，腹部疾患，尤其是胰头及其周围疾病，被外科医师视为禁区[1]。然而，随着腹部解剖学的进展、麻醉技术的普及以及围手术期管理认知的提升，开腹手术走上历史舞台。1898年，据Imola医院的年报报道，该院的意大利外科医师Alessandro Codivila对1例胰头部肿瘤患者实施了世界首例胰十二指肠切除术[2]。虽然患者术后可能出现了胰瘘，且因恶病质、多器官功能衰竭于术后21 d死亡，但是Codivila的开创性尝试为胰腺外科的发展奠定了基础。
1935年，Allen Whipple医师通过总结3例壶腹部癌患者的治疗经验，提出了二步法手术方式：第一阶段为胆囊胃吻合术和胃空肠吻合术，并结扎胆总管；3~4周后实施第二阶段，即十二指肠第2、3段切除和胰头的部分切除，胰腺残端的缝闭[3]。受此影响，1937年Alexander Brunschwig成功将此术式应用于1例69岁的胰头癌患者，切除范围扩大到了整个胰头和十二指肠[4]。
1941年，Whipple[5]报道了41例行胰十二指肠切除术患者的治疗过程，其中34例为二期手术，7例改进为一期手术(黄疸患者先给予维生素K改善凝血)，两种方式发生围术期死亡者分别为10和2例，术后总死亡率相当，这初步证实了一期行胰十二指肠切除术安全可行。从此，胰十二指肠切除术成为壶腹周围癌及胰头部肿瘤的标准手术方式，沿用至今。Whipple也因此被誉为'胰腺外科之父'。1953年，余文光教授团队对1例30岁男性胰头癌患者实施了胰十二指肠切除术，实现了该术式在国内的零突破[6]。
在胰十二指肠切除术中，胰肠吻合是消化道重建的关键环节，但在20世纪初时，是否需要胰肠吻合尚处于探索阶段，外科医师对胰腺断端仅仅做简单的封闭处理，或者将主胰管置入十二指肠后壁。1909年，Coffey医师通过动物实验指出，对于脂肪和蛋白的消化，胰腺的外分泌功能是必不可少的，并提出了一种类似套入式胰腺空肠吻合方式[7]。1941年，Child在实施胰十二指肠切除术过程中，尝试将胰腺残端套入空肠管内完成胰肠吻合，并采用了胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合的消化道重建顺序，这一顺序被称为Child法，也是目前最被认可的吻合顺序[8]。
二、胰十二指肠切除术的变型时代
这个阶段的胰十二指肠切除术已趋于规范化，除了经典的胰十二指肠切除术，外科医师主要围绕胰十二指肠切除术的切除范围及术中细节进行了一些探索和改良。其中比较有代表性的是扩大的胰十二指肠切除术及保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD)。
1．扩大的胰十二指肠切除术：
由于胰腺癌呈浸润性生长，易浸润周围神经与血管，且极易发生淋巴转移，经典的胰十二指肠切除术难以达到根治效果，对于胰头癌的手术疗效并不理想。早在1951年，就有学者报道过合并静脉切除的胰十二指肠切除术[9]。
1954年，Ross[10]采用全胰切除术治疗胰腺癌，这可认为是扩大的胰十二指肠切除术的雏形。此概念的正式提出是在1973年，为提高胰腺癌的切除率、改善其预后，Fortner[11]提出了区域性胰腺切除术，在切除经典胰十二指肠切除术涵盖的范围外，强调对于腹膜后淋巴结的广泛清扫，并根据需要联合血管的切除重建，分为两型：Ⅰ型(门静脉/肠系膜上静脉受累时，行静脉的切除重建)；Ⅱ型(胰头周围重要血管如肝总动脉、肠系膜上动脉被肿瘤侵犯时，在Ⅰ型基础上，加做动脉的切除重建)。
虽然区域性胰腺切除术提高了切除率，但之后的多项研究显示，其手术死亡率及并发症发生率均较高，且预后与胰十二指肠切除术相比并无优势，因此受到了许多质疑。除了扩大淋巴结清扫及动静脉切除重建，由于胰头毗邻周围许多重要脏器，一些学者也尝试胰十二指肠切除术联合多器官扩大切除，包括部分肝脏、部分结肠及其系膜、部分下腔静脉、右肾及右肾血管、右肾上腺等。胰十二指肠切除术的适应证逐渐增多。虽然有报道指出，联合脏器切除可使患者生存获益，但仍需高质量的前瞻性对照研究进行验证[12]。
2．PPPD：
经典的胰十二指肠切除术要求切除远端胃及幽门，丧失了胃的食物缓冲功能，易引起患者术后营养不良、倾倒综合征及吻合口溃疡的发生，为此，外科医师对胰十二指肠切除术进行了改良。1944年，Watson[13]报道了第一例PPPD，用于治疗胰头良性疾病，其关键是在幽门下2~4 cm离断十二指肠，保留全胃、幽门及十二指肠第一段。但当时并未被重视。直到1978年，Traverso和Longmire[14]再次报道了2例PPPD，并在2年后公布了18例PPPD的随访结果，人们对该术式的研究才开始逐渐增多。
PPPD一开始主要用于治疗壶腹周围肿瘤及胰头良性病变。之后有学者对PPPD治疗胰头癌的可行性也进行了研究[15]。且有文献指出，除已侵及幽门、胃窦或第5、6组淋巴结发生转移的恶性肿瘤外，所有可切除的胰头恶性肿瘤、壶腹周围肿瘤以及胰头良性病变均可行PPPD[16]。与常规胰十二指肠切除术相比，PPPD相对简单，手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，远期生活质量高。近期的研究也指出，PPPD的肿瘤学疗效也能与胰十二指肠切除术相当[17]。笔者认为，在严格选择手术适应证及手术规范操作的前提下，PPPD能使患者获得更高的生存质量。
三、胰十二指肠切除术的微创时代
1987年，法国医师Mouret率先完成了全球第一例电视腹腔镜胆囊切除术，标志着腹腔手术迈入微创时代[18]。通过胰腺外科医师的努力，胰十二指肠切除术作为外科手术的珠穆朗玛峰，也被插上了微创的旗帜。微创胰十二指肠切除术包括腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)和机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)。
1．LPD：
1994年，文献报道了首例LPD，Gagner和Pomp[19]对1例有慢性胰腺炎但局限于胰头部的年轻女性患者实施了腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术，手术历时10 h，术后虽无胰瘘及胆瘘发生，但发生了胃排空延迟及胃空肠吻合口周围空肠溃疡，经过静脉高营养治疗，患者术后30 d出院，因此该文作者认为，LPD虽然技术上可行，但因其本身手术难度大，术后并发症多，可能无法改善预后、加快恢复。
1997年，Gagner和Pomp肯定了胰腺体尾部肿瘤腹腔镜治疗的优势，但再次对LPD的应用前景提出了质疑，他们回顾了10例行LPD患者的围手术期资料，发现中转开腹率高达40%，平均手术时间8.5 h，平均住院天数为22.3 d，因此认为，与胰十二指肠切除术相比，在手术时间、术后并发症发生率以及住院时间方面，LPD并无明显优势[20]。同期的一些学者也得出了相似的结论，致使LPD在争议中缓慢发展。
2006年，有学者报道了25例LPD单中心研究结果，其中13例全腔镜下完成，9例在腹腔镜下切除并通过中线小切口吻合，3例因肿瘤紧贴门静脉或肝门而中转，平均手术时间(287±39)min，平均失血量(107±48)ml，平均住院时间为(16.2±2.7)d[21]。这初步说明对于有经验的腔镜外科医师，有选择性地实施LPD安全可行。次年，印度胃肠外科主席Palanivelu教授回顾性分析了其所在单位1998年至2006年实施的42例LPD，近远期疗效较早期研究明显改善，甚至与开腹胰十二指肠切除术疗效相当[22]。他认为，LPD在高选择性病例(尤其是早期壶腹癌患者)和大规模胰腺中心的基础上是可行的。另外，多项研究初步表明，静脉切除重建技术也可从开腹胰十二指肠切除术延续至LPD，LPD的适应证不断扩大[23,24,25]。这些结果无疑令全球外科医师大受鼓舞，从而使LPD得以加速发展。2020年，包括我国在内的8个国家的28位国际专家组成了专家小组，制定了一套LPD安全发展的临床实践声明，进一步规范了开展LPD的各项细节[26]。
我国胰十二指肠切除术微创平台建立于2003年[27]。经历10年寒潮期后，在微创手术的大趋势下，依托我国病患基数大的特点，LPD在中国如雨后春笋般迅速发展。2017年达成了LPD手术专家共识，规范了详细的手术流程及步骤[28]。一项多中心研究表明，对于经验丰富的中心，LPD手术时间短于开腹胰十二指肠切除术，其并发症发生率及死亡率与开腹胰十二指肠切除术相当，并指出未来的重心是筛选能从LPD中受益的患者[29]。
我中心在积累了大量开腹胰十二指肠切除术及腹腔镜下肝胆胰其他术式经验的基础上，自2013年底提出了开展LPD的规划。早期选用体型偏瘦且肿瘤体积较小的患者，在积累了一定经验后，于次年12月以全系膜切除理念常规开展LPD。2016年8月，开始挑战联合血管切除重建的LPD，逐步平稳地渡过了LPD学习曲线[30,31]。经过将近10年的不懈探索与稳步发展，我中心目前已完成了近1 000例LPD，带动了河北省内LPD的快速发展，也为其他中心开展LPD提供了借鉴。我们认为，LPD的开展应常规化、规范化、个体化，培养相对固定的LPD操作团队，针对不同的学习曲线期，建立相应的手术质量标准。本中心提出了LPD的3点技术创新：(1)前入路翻页式切除；(2)横结肠系膜L孔应用；(3)双针胰肠吻合法[32]。
2．RPD：
机器人手术是继腹腔镜手术后的另一次技术革命。达芬奇手术机器人是一种主仆式的腔镜手术系统，自1997年问世以来，已经历了四代更新。目前最先进的是IS4000，我国于2018年获准注册装机使用。
21世纪初，在LPD广泛发展受阻的情况下，部分外科医师将目光转向了RPD。机器人手术应用于胰腺疾病始于2001年。2003年，Giulianotti等[33]首先报道了8例RPD。2010年，Giulianotti团队又报道了60例RPD，与同时期报道的两个大样本量的LPD及开腹胰十二指肠切除术的围手术期数据相比，其手术时间、术中出血量、胰瘘发生率等方面差异没有统计学意义，证明RPD在大手术量的胰腺外科中心安全、可行[34]。之后的几项研究也得出了同样的结论。目前，国内的多家大型胰腺中心已将RPD列为常规手术，但广泛推广仍然需要较长时间。
四、胰十二指肠切除术的前景与展望
目前，对于胰头及壶腹周围肿瘤的根治性切除，胰十二指肠切除术仍是毫无争议的标准术式。胰十二指肠切除术经过百余年的演进与发展，在千万外科医师的努力下，目前已呈现开腹胰十二指肠切除术、LPD、RPD技术平台融合共存的态势。胰十二指肠切除术自诞生就披上了高难复杂手术的外衣，其成功开展需要团队的长期磨合，积累丰富的手术技巧及围手术管理经验。
不同的外科中心，应结合自身医疗条件、患者病情、经济能力，以安全第一为前提，严格评估并减弱高新技术的学习曲线期风险，在快速康复理念引导下，选择合适的技术平台，使患者利益最大化。另外需要强调的是，手术切除常常是肿瘤治疗的排头兵，肿瘤的综合治疗才能进一步巩固抗癌的胜利，相信随着多学科诊疗模式的深入开展，放化疗与胰十二指肠切除术的结合会更加紧密，日益精细化、个体化、综合化的治疗能带给患者更佳的生存收益。
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