四孔“七步法”腹腔镜单吻合口胃旁路手术技术分享

作者：董志勇,胡瑞翔,陈文辉,姜舒文,黄韦歆,王存川

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022,25(7)

腹腔镜单吻合口胃旁路术是指采用腹腔镜技术，在胃小弯侧制作一个容量40 ml 的细长小胃囊，将距Treitz 韧带150~200 cm处的空肠与小胃囊进行吻合，通过缩小胃容积和旷置小肠的长度，从而获得减轻体质量，治愈或缓解2 型糖尿病等代谢疾病的术式。本文结合手术视频介绍四孔“七步法”腹腔镜单吻合口胃旁路术的操作步骤和手术技术等要点。

腹腔镜单吻合口胃旁路术是指采用腹腔镜技术，在胃小弯侧制作一个容量40 ml 的细长小胃囊，将距Treitz 韧带150~200 cm处的空肠与小胃囊进行吻合，通过缩小胃容积和旷置小肠的长度，从而获得减轻体质量，治愈或缓解2 型糖尿病等代谢疾病的术式。本文结合手术视频介绍四孔“七步法”腹腔镜单吻合口胃旁路术的操作步骤和手术技术等要点。

1.体位和穿刺口位置：患者“大”字位，术者站其两大腿间，扶镜手站主刀左侧，助手站患者左侧。脐部置入10 mmTrocar，左锁骨中线平脐处置入5 mm Trocar，右锁骨中线平脐处置入12 mm Trocar，左肋缘下3 cm处置入5 mm Trocar，气腹压力13~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者头高脚低位。

2.制作小胃囊：（1）腹腔探查：腹腔镜探查肝、脾、胆、腹盆腔、大网膜、Treitz韧带、回盲部、脾区等，有无肿瘤或小肠粘连情况，是否影响胃空肠吻合或可能无法测量小肠总长度。（2）排空胃内容物：护士经口置入36~38 Fr Bougie管，将胃内容物或气体排空后，退至食管处。（3）切除胃食管结合部脂肪：用超声刀切除胃食管结合部脂肪，以便显露His角和作为切割终点的标记。（4）悬吊肝脏：显露胃食管结合部，用倒刺线在左肝中上方的腹膜缝一针、胃食管结合部上方和肝圆韧带处各缝合一针，形成一个三角形支架把肝脏撑起。（5）制作小胃囊：在胃角切迹处，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜囊，注意勿损伤神经、血管及胃壁。朝胃大弯置入合适钉仓的吻合器，在Bougie管的引导下，分离拓展胃后壁空间，切割吻合后完成一个40 ml细长的小胃囊。最后一枪的位置与胃食管结合部距离1~1.5 cm。（6）加固残胃切缘：剔除小胃囊后壁多余的脂肪以便吻合。检查小胃囊切缘和残胃切缘有无出血和成钉不良，用3⁃0可吸收线缝合加固两侧两钉交界处，防止出血或漏。

3.测量小肠总长度：（1）从Treitz韧带起始点开始测量小肠：用25 cm的布带测量Treitz韧带起始点至远端175 cm处，用1号丝线在该处做标记，拟作为胆胰支的长度，最后根据小肠总长度再做调整。（2）从回盲部逆向测量小肠：将体位调整，主刀更换到原第一助手位置，用布带从回盲部向近心端方向测量小肠，计算小肠总长度=回盲部至标记点位置长度 175 cm，按照小肠总长度的1/3或直接旷置胆胰支的长度为150~200 cm。

4.小胃囊⁃空肠吻合：（1）小胃囊⁃空肠吻合准备：用电钩在已确定好位置的空肠对系膜缘做一小孔，再用电钩在小胃囊切缘后壁开一个小孔，确保进入胃腔内，用分离钳稍撑大两小孔，以便做吻合。（2）小胃囊–空肠吻合口制作：分离钳协助蓝色钉仓的吻合器置入小胃囊和空肠两小口，调整好吻合口直径约3 cm，激发后检查腔内有无出血及狭窄。注意剪除1#丝线标记线。

5.关闭开口、固定输入袢：（1）关闭小胃囊⁃空肠吻合口的共同开口：将Bougie胃管置入吻合口至空肠远端约1 cm作为支撑管，用30 cm 3⁃0可吸收倒刺线“一线法”连续全层和浆肌层缝合共同开口。（2）固定输入袢空肠：在距胃空肠吻合口夹4~6 cm处，将输入袢空肠对系膜缘缝1~2针，上提固定于小胃囊外侧切缘处。

6.关闭系膜裂孔：显露横结肠系膜与小肠系膜之间的系膜裂孔，用不可吸收缝线间断缝合关闭该系膜裂孔，以免引起术后内疝的可能。

7.缝合Trocar孔和皮肤：直视下再次检查腹腔，用带有可吸收线的疝修补器关闭12 mm Trocar孔。拔除其余套管，查看有无出血，缝合皮肤切口，贴上无菌敷贴，手术结束。