造口旁疝修补的技术发展

作者：李明磊,傅晓键,姚琪远

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(11) 

摘要

造口旁疝作为腹壁造口术后常见并发症，尽管欧洲疝学会指南建议，应用手术治疗处理造口旁疝，但没有“金标准”术式。造口旁疝修补手术方式的探索实践已进行多年，从早先的疝环组织缝合修补和造口移位修补术，到补片的加强（如Keyhole修补技术和Sugarbaker修补技术）以及腹腔镜技术的应用，再到各种方法的结合。单孔和机器人手术的介入、造口旁疝的预防、治疗的专科化、多学科合作及诊断方式的改进等，都将为造口患者提供更优化的解决方案。本文将回顾总结造口旁疝手术技术的发展历程并予以评价。

造口旁疝是肠造口术后患者常见的并发症，结肠造口术后造口旁疝发生率为30%~46%。造口旁疝可引起造口周围感染、疼痛、坠胀、密闭不佳、排粪困难等问题，严重者可导致肠管嵌顿、梗阻、缺血及坏死等严重并发症。这些问题严重影响患者的生活质量和生命安全，增加患者的精神和经济负担。尽管造口相关的专业护理以及生活方式的干预可以在一定程度上起到保护作用，但手术仍然是造口旁疝唯一有效的治疗方式。本文将梳理造口旁疝手术的发展历程，总结各种方法的相对优势和不足。

一、传统造口旁疝修补手术类型

1.疝环组织缝合术：这种基于外科基本技术的术式最早于1965年提出，后续多有改进，如1997年由Bewes提出的利用腹壁肌肉减少张力的方法。但总体来说，疝环组织缝合术复发率较高。一项纳入112例患者的回顾性研究显示，术后复发率可达69.4%。目前该术式在择期手术中已较少使用。

2.造口移位修补术：该术式将原造口拆除并缝合关闭，在脐部、对侧或同侧其他位置重新造口，以降低造口肠管缝合后复发率较高的风险。虽然其短期内复发率低于组织缝合法，但其手术时间较长，创伤较大，又存在原造口位置发生切口疝及新造口位置同样伴有造口旁疝的风险。因此，目前该术式应用较少。一项包含25例造口移位的研究显示，52%的患者术后出现切口疝，新造口处造口旁疝发生率68%。

由于造口的存在，造口周围腹壁组织处于高张力状态，其张力=（腹腔直径×腹腔压力）/（4×腹壁厚度）；在咳嗽或跳跃等剧烈活动时更是高达170 mmHg的腹腔内压，组织缝合难以承受这种张力。因此，传统缝合修补方式的复发风险较高。然而，尽管上述两类修补方法因较高的复发率而不推荐用于常规择期手术中，但在急诊手术、感染未明确或未控制、一般情况较差等特殊情况下，上述术式依然是可用之法。

二、造口旁疝修补手术的创新

（一）修复材料的应用

修复材料在疝修补手术的应用，给造口旁疝的治疗带来了曙光。早期应用的补片为网孔较大、不防粘连的聚丙烯（PP）材料，有侵蚀肠管风险。后来的膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）补片因微孔结构减少了粘连问题，但因孔径（3 μm）太小巨噬细胞无法通过，易发生感染。此外，孔径<0.8mm的补片上肉芽生长形式的改变可能导致补片的柔韧性下降。此外，单一材料补片单位重量较大，这也增加了患者的异物感。后来研发出复合材料，与腹膜腔接触的一侧通常是光滑微孔面，以防粘连，而面向结缔组织的一侧为较大网孔面，这有利于组织长入以形成抗张屏障。常见的复合材料包括PP/e-PTFE、PP/聚偏二氟乙烯（PVDF）和PP/tytan等。除这些不可吸收合成补片外，也有可吸收补片和生物补片，但这些补片未能在临床应用中显示出优势。除此之外，还有使用HApN凝胶涂敷抗菌药物以增强抑菌性、掺杂纳米金刚石以减少粘连的研究，但都仍需进一步证据。目前，腹壁疝修补应用最广泛的是复合合成材料补片。与切口疝补片修补不同的是，由于需要给造口肠管留出恰当的通道，临床上演绎出多种以补片覆盖方式不同而命名的技术，如Keyhole修补技术和Sugarbaker修补技术等。

1.Keyhole修补术：1977年，Rosin和Bonardi应用剪孔补片对结肠造口旁疝进行了修补，Hopkins和Trento在1982年将本方法应用于回肠造口旁疝的修补中（同时进行造口移位）。防粘连合成补片问世后，造口旁疝开放手术更多地采用了腹腔内补片疝修补术（intra-abdominal peritoneal onlay mesh repair，IPOM）的补片覆盖方式进行修补，这也为后续腹腔镜技术的创新应用提供了可能。国内的早期实践显示，1~48个月的随访期间，Keyhole组和造口移位修复组中各有1例复发（1/26比1/3），提示开放式补片修补的临床应用价值。

2.Sugarbaker修补术：这是Sugarbaker最早于1980年报道的结肠造口旁疝修补方法，1985年详细描述了这种术式。该方法在后续进行了完善和延展，如术中缩小疝环、结合Rives-Stoppa技术（改良Sugarbaker术）等。Sugarbaker技术在修补较大缺损及同时行切口疝修补等情况下有着较好的应用。采用开放修补方法进行广泛腹横肌松解 腹膜外途径造口重建。在一项平均疝缺损384cm²的56例患者的研究中，仅1例在术后25.2个月时复发。Sugarbaker法的各个改良术式尽管未能取得有统计学意义的更低复发率，但扩展了临床应用场景，为复杂造口旁疝或合并其他部位疝的修补提供参考。

（二）腹腔镜技术的应用

腹腔镜胆囊切除手术成功是外科发展的里程碑，这一技术对于切口疝和造口旁疝治疗的意义是突破性的，尤其对造口旁疝而言，腹腔镜技术具有入路可远离造口区域及原手术区域、观察与操作的角度更清晰、可避免再次破坏原有薄弱区域及肠管损伤、使用钉枪固定补片更便捷牢靠、减少补片感染等优势。Porcheron等在1998年报道腹腔镜补片修补术的应用，随后Keyhole及Sugarbaker等修补术式得到了广泛应用。

1.腹腔镜下Keyhole修补术：该方法的雏形是LeBlanc团队的剪孔补片修补法。2003年，Hansson等采用Gore-Tex补片于腹腔镜下进行了结肠造口旁疝修补术，这种补片构成一个漏斗形，依据肠管大小决定中央孔直径，并将该补片的中央孔称为“钥匙孔”（central keyhole），由此命名为“Keyhole”修补术。

用材料对造口周围缝合区域进行加强或对缺损及造口肠管进行覆盖，对造口旁疝的治疗是突破性的，与腹腔镜技术的应用一样，都是技术上的创新。Keyhole修补技术利用补片对造口周围组织进行加强，以弥补组织缝合技术的不足。但造口肠管的存在让疝环难以理想关闭，造口旁空隙大小会随着造口肠管的生理状态变化而变化，造口周围组织的较高张力、补片皱缩、补片剪口后其完整性和强度不足等因素，使Keyhole修补无法获得一个完整稳定的屏障。早期回顾性研究显示，Keyhole修补术后复发多发生于中央孔附近，表明补片开口处薄弱可能是长期预后不佳的重要因素。

补片的改进也在修正Keyhole术式的不足。针对围绕造口周围的补片开孔，DynaMesh-IPST补片通过漏斗处袖套状结构，对造口肠管出中央孔周围进行了包绕加固，临床表现较好。一项针对不同补片的Keyhole修补的回顾性研究发现，DynaMesh-IPST补片组复发率低于传统补片组（15%比35.9%），但验证该结论需要更进一步的证据。Köhler等认为，DynaMesh-IPST的应用细节仍需进一步完善，如在一些结肠较肥厚的复发患者中，DynaMesh-IPST补片呈卷曲回缩状态，并暴露了薄弱处，因此作者认为，应该将漏斗部的长度增加，并在采用4 cm漏斗部的DynaMesh-IPST补片的临床经验中，未发现早期复发和严重并发症。

尽管2017年欧洲疝学会的指南中不建议在择期手术中优先选择Keyhole法，但本方法依然有其临床应用的场景。如在开放式Onlay或Sublay手术中，Keyhole法更适用于腹腔广泛粘连而疝本身症状较轻的患者。对于造口肠管较短或与腹壁成角不合适者，采用Keyhole法可以避免过度牵拉造成张力过高、或补片卡压肠管，减少术后排粪困难及肠梗阻的发生。

2.腹腔镜Sugarbaker修补术：2000年，Voitk报道了腹腔镜下Sugarbaker修补，与开放式Sugarbaker类似，不缝合疝环，而用完整补片覆盖造口旁缺损及一段造口肠管。Muysoms也报道了腹腔镜下改良Sugarbaker修补方法。近年来，腹腔镜下Sugarbaker修补被广泛应用，也有许多细节改良，但整体上复发率未见明显差异。腹腔镜下全腹膜外疝修补术（totalyextraperitonealherniorrhaphy，TEP）Sugarbaker修复也有尝试，该方法可能有减少粘连、减少结构破坏等优势，在7例患者中未出现严重并发症和复发。前述的Pauli法也可在腹腔镜下全腹膜外途径完成（又称为ePauli法），但术后并发症较多，在15例病例中，出现2例肠梗阻再手术和多例血运不佳、排粪不畅，ePauli法仍待进一步完善。

一项包含270例的荟萃分析显示，Sugarbaker法的复发率要低于Keyhole法（11.6%比34.6%），在这些分析中未表现出其他并发症的相对优劣势。在择期造口旁疝修补术中，建议优先考虑Sugarbaker修补。Sugarbaker法复发率更低的原因可能是补片完整覆盖造口旁缺损及周围组织，受到日常生活中各种原因（如咳嗽等）的直接冲击影响较小。因而，在目前的临床应用中，在肠管及造口条件尚可的情况下，Sugarbaker法作为优先选用术式。