【论著】腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术治疗老年慢传输型便秘的临床疗效观察

引用本文:曹永丽, 王思远, 李宜璐, 吕兵兵, 张春旭, 杨阳, 张远耀, 杨维维, 张文丽, 魏东. 腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术治疗老年慢传输型便秘的临床疗效观察[J/OL]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2022, 11(05): 392-398. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.05.007

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摘要

目的

对比观察腹腔镜次全结肠旷置盲直肠吻合术和腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术治疗老年慢传输型便秘的临床疗效。

方法

采用回顾性队列研究的方法，收集中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院全军肛肠外科研究所于2008年12月至2017年12月期间收治的年龄≥70岁的70例结肠慢传输型便秘患者的病例资料，其中34例采用腹腔镜次全结肠旷置盲直肠吻合术进行治疗（结肠旷置手术组），36例采用腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术治疗（结肠旷置造口组），对比两种手术方式的临床治疗效果及两组间各项评分量表。对比术后3个月、6个月、12个月每天排便次数（BM）和Wexner肛门失禁评分（WIS），以及术前和术后3个月、6个月、12个月、24个月Wexner便秘评分（WCS）、胃肠生活质量指数（GIQLI），腹胀评分（ABS）和0~10数字疼痛量表（NRS）。

结果

所有患者均顺利进行了腹腔镜手术，术后均未发生排便失禁。术后3个月、6个月、12个月结肠旷置造口组的BM和WIS均明显少于结肠旷置手术组，差异有统计学意义［（BM）F3=8.075、F6=4.254、F12=15.617，（WIS）F3=11.760、F6=14.422、F12=27.467；均P＜0.05］。术后3个月、6个月、12个月、24个月结肠旷置造口组WCS和GIQLI改善明显优于结肠旷置手术组［（WCS）F3=4.132、F6=4.028、F12=18.780、F24=23.224，（GIQLI）F3=75.194、F6=44.631、F12=52.238、F24=89.949；均P＜0.05］。术后3个月结肠旷置造口组的ABS与结肠旷置手术组比较差异无统计学意义（F=2.423，P＞0.05）；术后6个月、12个月、24个月结肠旷置造口组ABS改善明显优于结肠旷置手术组（F6=20.846，F12=54.045，F24=85.039；均P＜0.05）。术后3个月结肠旷置造口组的NRS与结肠旷置手术组比较差异无统计学意义（F=1.635，P＞0.05），术后6个月、12个月、24个月结肠旷置造口组的NRS与结肠旷置手术组比较得到明显改善（F6=4.057，F12=33.661，F24=36.421；均P＜0.05）。手术1年后钡餐检查，结肠旷置造口组的钡剂排空时间为21.0（18.3，24.0）h，明显短于结肠旷置手术组58.5（39.0，101.5）h，两组比较差异有统计学意义（Z=-6.651，P＜0.05）。

结论

腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术治疗老年慢传输型便秘是一种较理想的手术方法，临床效果优于腹腔镜次全结肠旷置盲直肠吻合术。

慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）是指结肠部分或全部的传输功能障碍引起的便秘，表现为排粪次数减少，便意少或消失。STC属常见的消化道系统疾病，老年人好发，年龄≥70岁的老年人发病率高达25%^[1]，是影响老年人群生活质量的重要因素之一。传统手术方法创伤大，不适宜老年患者^{［2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9］}。为此，笔者所在团队分别对同时期年龄≥70岁同类型患者进行了腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术及腹腔镜次全结肠旷置盲直肠吻合术，并进行回顾性队列研究。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析了从2008年12月至2017年12月在解放军联勤保障部队第九八九医院（原解放军第150中心医院）全军肛肠外科研究所对持续收治的符合纳入标准的70例老年STC患者，按照治疗的时间阶段分组：2008年12月至2012年6月期间收治的34例患者行腹腔镜次全结肠旷置盲直肠吻合术称为结肠旷置手术组；2012年7月至2017年12月期间收治的36例患者行腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术，称为结肠旷置造口组。医院伦理委员会审核通过了本研究，患者及家属对手术均知情同意并签署手术知情同意书。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准：（1）符合便秘罗马Ⅲ诊断标准中关于STC的诊断^［10］；（2）年龄≥70岁；（3）经药物保守治疗失败且病史在5年以上；（4）便秘症状重，且Wexner便秘评分（Wexner constipation grading scale，WCS）^［11］＞15分。

2. 排除标准：（1）有精神症状或既往有精神病史；（2）患有明显盆底功能紊乱；（3）患有结直肠癌、炎症性肠病等结肠器质性疾病；（4）患有威胁生命的心血管疾病或肝、肾功能异常。

三、手术方法

（一）术前肠道准备方法

1. 术前不常规灌肠，术前3天给予聚乙二醇粉剂10~20 g口服3次/日，软化大便；给予甲硝唑片0.4 g口服3次/日，行肠道抑菌；并给予开塞露20~40 mL纳肛1次/日，以清除肠道内粪便。

2. 术前1周流质少盐饮食，术前1天要素饮食，不常规禁食，术前4~6小时给予5%葡萄糖500 mL口服。

（二）手术步骤

所有手术均由同一外科手术团队进行，取平躺位，两腿分开，气腹压力≤8 kPa。

1. 结肠旷置造口组：采用五孔法，具体分布如下：戳卡1位于肚脐上方0.5 cm~1 cm处；其余4枚戳卡分别放置在左右侧腹直肌外侧缘，脐上下各4 cm处，呈对称放置；其中右下腹为主操作孔，左上腹为副主操作孔。操作者先位于患者的左侧，游离回盲部和升结肠，在离回肠和盲肠结合部远处2 cm~3 cm处用直线切割闭合器离断升结肠，切除阑尾；操作者再移步到患者右侧，分离乙状结肠外的腹膜，游离至骶骨岬水平，用直线切割闭合器离断直肠，将管状吻合器底座放置在盲肠底端，将吻合器枪身经直肠送入闭合盲端并与底座对合完成吻合。取左下腹切口将直肠乙状结肠的断端提出体表行腹壁造口术。

2. 结肠旷置手术组：采用三孔法。3枚戳卡分别位于脐上方、左上腹、左下腹，具体位置与结肠旷置造口组对应；手术操作除不离断直肠上端及腹壁造口外，其余操作与结肠旷置造口组基本相同。

四、观察指标

1. 一般资料：患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）等。

2. 围手术期指标：手术参数（手术时间、术中出血量）；术后首次肛门排气时间、总住院时间和术后并发症。

3. 疗效指标：术后3个月、6个月、12个月的每天排粪次数（the number of daily bowel movements，BM）。Wexner肛门失禁评分（Wexner fecal incontienece scale，WIS），0~20，0分是评分最好，20分是完全失禁^［12］。WCS，0~30，分值越高代表便秘越重，健康人群＜8分^［11］。胃肠生活质量指数（gastro-intestinal quality of life index，GIQLI），0~144，健康人指数为125.8±13.0^［13］。0~10数字疼痛强度量表（0~10 numerical rating scale for pain intensity，NRS），轻度疼痛为0~3分，尚不影响睡眠；中度疼痛为4~6分，疼痛可忍受，轻度影响睡眠；重度疼痛为7~10分，严重影响睡眠^［14］。由胃肠道生活质量指数评分表中推断产生腹胀频率评分（abdominal bloating score，ABS），分为0~4级：0=从不、1=偶尔、2=有时、3=大部分时间、4=所有时间^［13］。观察是否存在Clavien-Dindo分级^［15］Ⅱ级及以上并发症。

4.口服钡餐造影排空时间：比较两组术后12个月的口服钡餐造影钡餐排空时间。

五、随访方法

分别在术后3个月、6个月、12个月及24个月各观察时间点随访，所有手术后数据通过门诊、电话随访或调查问卷进行。随访时间从手术日期开始，截至2019年12月。

六、统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（

±s）或M（QL，QU）表示，两组比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以［n（%）］或（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。重复测量数据采用两因素重复测量方差分析，经球形假设检验，对交互项（组别及时间点）进行分析，无交互作用时，分析组别及时间点的主效应，有交互作用存在时，分析组别和时间点的单独效应。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、围手术期指标

两组患者均顺利完成手术，均未出现术后肠梗阻和吻合口漏，但两组各有2例患者术后出现肺部感染，结肠旷置造口组的结肠腹壁造口愈合良好，周围皮肤无出血和糜烂。结肠旷置造口组的手术时间长于结肠旷置手术组，术中出血量多于结肠旷置手术组，差异均有统计学意义（t=-5.149，t=-4.855；均P＜0.05）；两组术后首次肛门排气时间、总住院时间及术后住院期间的并发症总发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

二、疗效指标

1. BM及WIS评分

两组术后均没有发生排便失禁，重复测量方差分析显示术后3个月、6个月、12个月结肠旷置造口组的WIS评分均优于结肠旷置手术组，结肠旷置造口组术后3个月、6个月、12个月的排便次数明显少于结肠旷置手术组，差异均有统计学意义［（WIS）F3=11.760、F6=14.422、F12=27.467，（BM）F3=8.075、F6=4.254、F12=15.617；P＜0.05］；随着时间延长，除了结肠旷置手术组术后6个月、12个月WIS评分两组比较差异无统计学意义外（P＞0.05），两组术后6个月、12个月BM及WIS评分均优于术后3个月评分，两组术后12个月BM及WIS评分均优于术后6个月，差异有统计学意义。见表3。

2. WCS评分

重复测量方差分析结果显示组别与测量时间存在交互作用（F=13.125，P＜0.05），分析组别和时间的单独效应。术前两组WCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；结肠旷置造口组术后不同时点的WCS评分均低于结肠旷置手术组，差异有统计学意义（F3=4.132，F6=4.028，F12=18.780，F24=23.224；均P＜0.05）；两组术后不同时点的WCS评分均低于术前，其中结肠旷置手术组术后12个月、24个月的WCS评分高于术后3个月、6个月的WCS评分（F=318.151，均P＜0.05），结肠旷置造口组术后24个月的WCS评分低于术后12个月的WCS评分，差异有统计学意义（F=417.654，均P＜0.05）。见表4。

3. GIQLI评分

重复测量方差分析结果显示组别与测量时间存在交互作用（F=44.446，P＜0.05），分析组别和时间的单独效应。术前两组GIQLI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；结肠旷置造口组术后不同时点的GIQLI评分均高于结肠旷置手术组，差异有统计学意义（F3=75.194，F6=44.631，F12=52.238，F24=89.949；均P＜0.05）；两组术后不同时点的GIQLI评分均高于术前，两组术后6个月、12个月、24个月的GIQLI评分均高于术后3个月的GIQLI评分，结肠旷置手术组术后24个月的GIQLI评分低于术后12个月的GIQLI评分（F=106.662，均P＜0.05），结肠旷置造口组术后12个月、24个月的GIQLI评分高于术后6个月的GIQLI评分，差异均有统计学意义（F=305.906，均P＜0.05）。见表4。

4. ABS评分

重复测量方差分析结果显示组别与测量时间存在交互作用（F=27.609，P<0.05），分析组别和时间的单独效应。两组术前、术后3个月的ABS评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后6个月、12个月、24个月，结肠旷置造口组的ABS评分均低于结肠旷置手术组，差异有统计学意义（F6=20.846，F12=54.045，F24=85.039；均P＜0.05）；结肠旷置手术组术后3个月、6个月、12个月、24个月的ABS评分均低于术前，术后24个月的ABS评分高于术后3个月、6个月、12个月的ABS评分（F=15.588，均P<0.05）；结肠旷置造口组术后不同时点的ABS评分均低于术前，术后6个月、12个月、24个月的ABS评分低于术后3个月的ABS评分，差异有统计学意义（F=48.045，均P＜0.05）。见表4。

5. NRS评分

重复测量方差分析结果显示组别与测量时间存在交互作用（F=30.275，P＜0.05），分析组别和时间的单独效应。术前、术后3个月，两组NRS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后6个月、12个月、24个月，结肠旷置造口组的NRS评分均低于结肠旷置手术组，差异有统计学意义（F6=4.057，F12=33.661，F24=36.421；均P＜0.05）；结肠旷置手术组术后不同时点的NRS评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；结肠旷置造口组术后12个月、24个月的NRS评分低于术前、术后3个月、6个月的NRS评分，差异均有统计学意义（F=20.538，均P＜0.05）。见表4。

三、口服钡餐造影排空时间

术后12个月行口服钡餐造影，结肠旷置造口组的钡餐排空时间为21.0（18.3，24.0）h，短于结肠旷置手术组的58.5（39.0，101.5）h，差异有统计学意义（Z=-6.651，P＜0.05）。

讨论

STC是一种常见的慢性消化系统疾病，常发生于60~70岁以上老年人^［16］，由于老年人对病情认知力差，以及对大手术创伤的恐惧，而常常口服泻药或依靠定期灌肠解决排便问题^［17］，进一步加重了便秘的症状，影响了患者的生活质量。2003年代全武等^［18］报道了结肠旷置盲直肠吻合术治疗STC，取得了较好的临床效果；但经随访报道这种术式术后腹痛和腹胀的发生率很高，2013年魏东报道了26例行逆蠕动盲直肠吻合术治疗老年STC，术后1年仍有26.92%患者WCS评分≥8，GIQLI评分改善低于90，且伴有严重的腹痛腹胀，严重影响了患者术后的生活质量^［19］。笔者所在团队认为患者术后便秘和腹痛腹胀的改变可能与旷置肠袢有关。因此，笔者所在团队采用了腹腔镜下次全结肠旷置造口盲直肠吻合治疗70岁及以上老年STC患者，并与腹腔镜结肠旷置盲直肠吻合术进行对照，其中回盲部保留长度参照魏东等^［20］报道的距回肠和盲肠交界上缘上方2 cm~3 cm。所有两组患者（共70例）均顺利完成手术，两组WCS，GIQLI术后3个月、6个月、12个月、24个月与术前比较均明显改善（P＜0.05）；结肠旷置造口组的ABS与术前比较明显改善（P＜0.05）；而结肠旷置手术组的ABS在术后3个月、6个月、12个月与术前比较得到改善（P＜0.05），但随着随访时间的延长腹胀逐渐加重，术后24个月出现反弹，已反弹到术前水平，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；结肠旷置造口组NRS在术后3个月、6个月与术前比较没有得到改善（P＞0.05），但在术后12个月、24个月与术前比较逐渐得到了明显改善（P＜0.05）；而结肠旷置手术组的NRS在术后3个月、6个月、12个月、24个月与术前比较均无明显改善，而且随着时间的推移而逐渐加重，差异无统计学意义（P＞0.05）。这说明结肠旷置造口组的手术方法在改善老年STC的临床症状明显优于结肠旷置手术组，仅行结肠旷置手术没能很好改善患者的腹痛腹胀的症状，甚至腹痛的症状与术前比较还有加重。

通过对两组观察指标术后数据的对比也发现，结肠旷置造口组BM和WIS在术后各观察时间点比较均优于结肠旷置手术组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。WCS在术后各观察时间点比较，结肠旷置造口组评分数值低于结肠旷置手术组，而且随着时间的推移结肠旷置造口组的WCS数值进一步降低，而结肠旷置手术组数值出现反弹，逐渐升高，结肠旷置造口组的改善明显优于结肠旷置手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后各观察时间点的GIQLI评分均得到明显改善（P＜0.05），但是结肠旷置造口组在各观察时间点的改善程度明显优于结肠旷置手术组（P＜0.05），在术后第24个月结肠旷置造口组GIQLI的改善值已接近健康人群的平均水平（122.00±5.58）。ABS在术后3个月两组的数值比较接近，差异无统计学意义（P＞0.05），随着时间的延长两组数值差异逐渐加大，结肠旷置造口组的ABS逐渐改善变小，结肠旷置手术组ABS逐渐反弹增大，结肠旷置造口组在术后6个月、12个月、24个月ABS改善均明显优于结肠旷置手术组（P＜0.05）。结肠旷置造口组的NRS在术后各观察时间点逐渐改善，时间越长改善越明显，反观结肠旷置手术组则是逐渐加重，结肠旷置造口组NRS在术后3个月与结肠旷置手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；结肠旷置造口组NRS在术后6个月、12个月、24个月改善明显优于结肠旷置手术组（P＜0.05）。上述结果说明，结肠旷置造口组手术方法在老年STC的WCS、GIQLI、术后ABS和NRS的改善等方面明显优于结肠旷置手术组。

为进一步观察了解结肠旷置手术组术后腹痛腹胀、排便次数增多的原因，笔者所在团队采用钡餐对两组术后1年患者进行检查，对比观察钡剂的排空时间，结果发现，结肠旷置手术组术后钡剂的排空时间明显长于结肠旷置造口组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；滞留钡剂全部在旷置的结肠内。因此，笔者所在团队认为术后腹痛腹胀产生的可能原因为旷置结肠盲袢效应，因长期便秘导致结肠无力，不能将进入盲袢内的粪便排出，从而出现症状。因此，对于老年STC患者，我们建议采用升结肠闭合旷置盲袢乙状结肠造口术，而非单纯的结肠旷置术。

总之，慢传输型便秘是老年患者的一种常见类型。采用腹腔镜次全结肠旷置造口盲直肠吻合术手术方法简单，手术创伤小，疗效好，能改善老年便秘的症状，提高患者生活质量。