直肠吻合口狭窄是结直肠癌手术后的常见并发症之一，应当及早预防和处理。
近期笔者接诊了两个直肠吻合口狭窄再次回肠造口的患者，两个病例各有特点，因此笔者查找了相关文献资料，进一步总结学习直肠吻合口狭窄的相关知识，也和各位同道一起分享、探讨。
病例 1
患者女，64 岁，主诉：大便失禁 1 周，腹痛、腹胀 2 天。
患者缘于 1 周前因 「 大便失禁 」 就诊当地诊所，予以口服药物治疗（具体不详），服药后仍每日解稀便数次，2 天前出现全腹腹胀，伴阵发性绞痛，无发热、畏冷，无排尿困难等不适。
查体：慢性痛苦病容，腹部膨隆，腹部可见散在陈旧手术疤痕，脐周及左腹部压痛明显，余腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音 7 次/分。肛门指诊可触及长约 7-8 cm 的狭窄段，仅容一指通过，狭窄段侧壁可触及如散在鹅卵石样凹凸不平，肠壁较僵硬，退出指套无染血、黑粪。
急诊查血常规示：白细胞计数 8.7×10^9/L，中性粒细胞百分率 81.1%，C 反应蛋白 9.5 mg/L。
急诊电解质：血钾 2.99 mmol/L。
肿瘤标志物：CA724 18.83 U/mL，CEA、AFP、CA199 正常。
查全腹部 CT 示：1、肠 ca 术后改变，直肠术区吻合口处肠壁稍增厚；2、胆囊多发结石。查胸部 全腹部增强 CT：1、双肺小结节，建议年度复查；2、主动脉硬化；3、胆囊结石；4、肠 Ca 术后改变，直肠术区吻合口处肠壁增厚并周围渗出较前进展，建议进一步内镜检查，以上结肠及小肠部分阶段梗阻，局部肠壁缺血改变可能，建议治疗后复查；5、腹盆腔少量积液。
既往 2 年余前因距肛周 4 cm 处直肠恶性肿瘤（直肠印戒细胞癌 pT4aN2bM0 IIIc 期）在我科行 「 腹腔镜下直肠 ca 根治术（超低位保肛） 预防性回肠造瘘 」，术后行 8 周期化疗。既往 1 年余前于我科行回肠造口还纳术。
入院后予以禁食、胃肠减压、补钾、营养支持等肠梗阻治疗，完善急诊肠镜检查并行肠道支架置入：寻腔进镜，见齿状线以上直肠粘膜充血水肿，管壁僵硬蠕动消失，镜身可勉强通过狭窄段，狭窄段长约 8 cm，留置金属导丝，沿导丝置入肠道支架（DZAS-I 18-120），支架下缘距肛门外 2 cm 释放。2 天后因肠道支架脱出，再次行两次肠镜下支架置入 胃管负压引流（胃管末端至降结肠），并行肠镜下直肠狭窄段粘膜活检。术后胃管负压引流效果欠佳，间断冲洗效果仍不理想，2 天后肠镜支架再次脱出，改肛管间断冲洗，肠梗阻症状缓解，但仍无法自主排便。肠镜活检病理示：结肠镜活检：（直肠）三块为大肠道粘膜组织，呈慢性炎，伴糜烂；一块为坏死及炎性肉芽组织。
与患者及家属处分沟通病情，建议患者行肠道造口（预防性回肠造口或永久性结肠造口），因肠镜下直肠狭窄段粘膜活检存在假阴性可能，直肠吻合口狭窄为良性狭窄还是恶性狭窄尚不明确，患者及家属要求行预防性回肠造口。遂行腔镜下回肠造口术，术中探查见：腹腔内少量浑浊腹水，肝胆、脾胃、肠系膜、盆腔无转移癌灶。将原小肠吻合口近端约 10 cm 处的回肠拖出，行造口。术后恢复可，术后 3 天办理出院。
患者出院后 1 月余，诉双侧腰部不适，就诊于我院门诊查上下腹 盆腔 CT：1、双侧输尿管及双肾积水。查肿瘤标志物：CEA 24.27 ng/mL，CA125 26.98U/mL。考虑肿瘤复发转移。最后就诊于肿瘤科治疗。
病例 2
患者男，35 岁，BMI：36.05 主诉：便血 1 年。
缘于 1 年前无明显诱因出现大便带血，无腹痛、腹胀，无发热、畏冷，无排尿困难等不适，查肠镜示：距肛门 10-18 cm 处直肠见一环状菜花样新生物突向肠腔，表面溃烂，活检病理示：高级别上皮内瘤变。查体：未见明显异常。既往史无特殊。
入院完善相关检查后在 2021-02-20 行腹腔镜下直肠根治术 预防性回肠造口，术后出现吻合口瘘，经抑酸、补液、引流、抗感染等治疗后出院。术后病理：粘液腺癌（pT4bN0M0 IIB 期 高危）。患者出院时诉右下肢走路时疼痛，为避免疼痛，走路左脚重右脚轻（术后吻合口后壁漏，导致骶前反复炎症，形成疤痕粘连，刺激神经导致右下肢走路时疼痛）。
2021-05-14、2021-06-04 行两周期 「 奥沙利铂 卡培他滨 」 化疗。
2021-06-23 因排便困难行肠镜下直肠吻合口扩张术：循腔进镜约 10 cm 可见一吻合口及吻合钉，周围粘膜充血肿胀，距肛门口约 15 cm 见肠腔狭窄，镜身通过稍有阻力，胃镜进入乙状结肠 30 cm 见大量粪便潴留，经内镜置入导丝，经肛门口沿导丝行探条扩张（11 mm、13 mm 及 15 mm 分别扩 2 分钟），扩张后见创面少许撕裂及渗血，反复冲洗后观察未见活动性出血，肠镜可顺利通过狭窄段。
2021-06-29 因排便困难行内镜下直肠吻合口扩张术：循腔进镜约 10 cm 可见一吻合口及吻合钉，周围粘膜充血肿胀，距肛门口约 15 cm 见肠腔狭窄，镜身通过稍有阻力，胃镜进入乙状结肠，经内镜置入导丝，经肛门口沿导丝行探条扩张（13 mm 及 15 mm 分别扩 3 分钟），扩张后见创面少许撕裂及渗血，反复冲洗后观察未见活动性出血，肠镜可顺利通过狭窄段。
2021-07-07 因排便困难行内镜下直肠吻合口扩张术：循腔进镜约 10 cm 可见一吻合口及吻合钉，周围粘膜充血肿胀，距肛门口约 15 cm 见肠腔狭窄，镜身通过稍有阻力，胃镜进入乙状结肠，经内镜置入导丝，经肛门口沿导丝行探条扩张（15 mm 扩 3 分钟），扩张后见创面少许撕裂及渗血，反复冲洗后观察未见活动性出血，肠镜可顺利通过狭窄段。
2021-07-13 行肠镜检查：循腔进镜约 10 cm 可见一吻合口及吻合钉，周围粘膜充血肿胀，距肛门口约 15 cm 见肠腔狭窄，肠镜勉强可通过狭窄段，顺利抵达回盲肠，裸露结肠粘膜未见异常。
2021-07-15 在全麻下行回肠造口还纳术。
2021-12-28 因排便困难行电子肠镜下吻合口狭窄内窥镜直视下探条扩张术。
2022-01-03 因排便困难内镜下行吻合口狭窄内镜直视下直肠支架置入术。
2023-07-13 因排便困难行腹腔镜直肠病损（狭窄段）切除 Bacon-Black 术 回肠造口。
2023-08-15 行 CT 检查示：1、直肠术后改变，考虑约齿状线以下水平肠管缺血坏可能。行经肛门部分齿状线下肠管捆线（类似肛肠科挂线治疗）切除缺血坏死肠管，术后持续肛门冲洗约 2 周。
2 个月后行回肠造口还纳。
病例思考与谈论
直肠吻合口狭窄的定义
结直肠癌术后吻合口狭窄的定义尚存在争议，总结目前文献报道可以归纳为以下两种情况：（1）早期狭窄未引起明确临床症状时，通过指诊、内镜检查、影像学检查等手段综合评估，明确有吻合口处狭窄病变者。（2）严重狭窄引起便频、排便困难、肠梗阻等临床症状时，影像学检查和指诊一般都会有阳性发现。此时，无论直径 12 mm 结肠镜是否可以通过，均应定义为吻合口狭窄，给予对应处理。
直肠吻合口狭窄形成的原因
（1）术前因素：如术前放疗、新辅助化疗、炎症性肠病、个人史等。
（2）术中因素：消化道重建时吻合方式选择不当，吻合后肠管区段血运不佳、吻合口位置过低等。
（3）术后因素：术后早期并发症（尤其是严重的吻合口漏）的发生和预防性造口患者扩肛治疗不及时等。
直肠吻合口狭窄的分类（良性、恶性；高位、低位）
病例 1 的直肠恶性肿瘤相对分期较晚，病理类型为印戒细胞癌，恶性度高，易腹腔内种植转移，首次手术治疗行超低位直肠 ca 根治术（保肛），术后 2 年余出现直肠吻合口狭窄的临床症状（大便失禁、腹痛、腹胀），行肠镜下吻合口处粘膜多处活检，活检病理阴性，影像学检查也未能明确吻合口狭窄良恶性。不过，最终该例患者证实为恶性直肠吻合口狭窄，并出现膀胱、输尿管的转移，导致腰痛、排尿困难、肾功能不全等一系列问题。
病例 2 为男性患者、肥胖，直肠恶性肿瘤相对分期较早，病理类型为粘液腺癌，恶性度较低，首次手术治疗时行腔镜下直肠 ca 根治术（距肛门 10 cm 左右，相对高位），术后出现严重吻合口漏，术后 2 年余来因良性直肠吻合口狭窄反反复复肠镜下行吻合口扩张治疗、也放过肠道支架，这些方式治疗该吻合口狭窄效果均不理想，最后再次行预防性回肠造口、直肠吻合口狭窄段切除、改良结肠肛管吻合（Bacon-Black 术）。术后恢复可。
直肠吻合口狭窄的预防（结合病例分析）
病例 1 术后需按直肠癌相关指南要求，严格执行相关复查随诊、治疗。
病例 2 术中应精细操作，尽量避免术后吻合口漏等术后并发症，即使出现吻合口漏也应更积极肛门指诊（扩肛）、肠镜随诊、肠镜下扩张治疗。
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