专家论坛|腹腔镜腹股沟疝修补术后血肿的预防和处理对策——程玉刚 李波 张光永
程玉刚,李波,张光永.腹腔镜腹股沟疝修补术后血肿的预防和处理对策[J]. 中华消化外科杂志,2023,22(9):1054-1058. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20230822-00027.● 本文发表在《中华消化外科杂志》第22卷第9期，欢迎阅读、引用张光永教授
程玉刚医师
山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院普外中心疝与腹壁外科，济南腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）在临床中得到广泛应用，已成为腹股沟疝修补术主要方式。虽然LIHR后血肿不如血清肿常见，但可能导致更为严重的并发症，应引起临床医师足够重视。目前，LIHR后血肿的预防和处理对策，尚缺乏整理和总结。笔者围绕LIHR后血肿的预防和处理进行阐述，旨在为临床外科医师提供参考，以保障患者生命安全和促进术后快速康复。腹股沟疝是普通外科常见疾病之一。腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）主要包括经腹腹膜前疝修补术（transabdo⁃minal preperitoneal prosthesis，TAPP）和全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）［1-2］。LIHR自20世纪90年代初提出后，在临床中得到广泛应用，目前已成为腹股沟疝修补术主要方式［3‑5］。血肿是腹股沟疝修补术后常见并发症之一，LIHR后其发生率为0~8.3%［6］。术后血肿引起患者疼痛不适、感染、再手术、增加患者费用、延缓术后恢复等，甚至可能危及患者生命，应引起足够重视［7］。目前，LIHR后血肿的临床对策，尚缺乏基于临床经验和相关文献报道的整理和总结。笔者结合国内外相关文献及自身临床经验围绕LIHR后血肿的预防和处理进行阐述，旨在为临床外科医师提供参考，以保障患者生命安全和促进术后快速康复。术后血肿预防措施最主要的是术中仔细操作和确切止血。LIHR步骤主要分为腹膜前间隙游离和补片放置。腹膜前间隙游离主要包括耻骨后间隙、腹股沟区后间隙以及疝囊精索区域的游离。规范的手术操作能有效减少术中出血和术后血肿的发生。耻骨后间隙又称为膀胱前间隙，位于耻骨和膀胱之间，以凹间韧带为界，位于双侧腹股沟区后间隙之间，最早由瑞典解剖学家Anders Retzius提出，因此亦称为Retzius间隙［8］。膀胱反复充盈变化使此间隙极为疏松，术中通常采用钝性为主的游离方式，但仍需小心2个重要血管区域：（1）耻骨后静脉丛，位于耻骨后间隙的深面，在耻骨联合中线位置后下方（男性为膀胱与前列腺结合部，女性为膀胱和尿道结合部）向会阴方向汇集。因此，游离耻骨后间隙不宜过深（耻骨疏韧带下方2cm），特别在中线位置，避免损伤静脉丛导致术中止血困难或术后血肿。若损伤此静脉丛，静脉较细可尝试电凝止血，但通常电凝止血困难。根据骶前静脉丛出血处理经验，笔者认为：可使用止血纱包裹凝胶海绵进行压迫止血，根据具体情况调整压迫时间，若出血停止，可继续手术，并于腹膜前放置引流管，便于术后观察。若出血量较大，可将周围区域进一步游离后，使用3‑0和（或）4‑0聚丙烯不可吸收性缝合线（普理灵）缝合止血。此办法操作困难，建议有丰富腔镜操作经验的医师可以尝试。（2）死亡冠，即髂内血管的闭孔血管与髂外血管之间的吻合支［9］。损伤此处血管可能危及患者生命。损伤通常发生在耻骨上支表面，需格外小心，一旦损伤，出血难以控制。笔者建议：若死亡冠区域出现出血，不应盲目电凝，避免血管凝断出现血管断端回缩，导致止血异常艰难。若出血量不大，可压迫后采取缝扎止血；若操作困难或缝扎止血效果差，也可尝试采取止血纱包裹凝胶海绵长时间压迫止血。腹膜前间隙止血困难时应及时中转开放处理，也可请有经验的医师协助处理，以保证患者手术安全。腹股沟区后间隙是耻骨后间隙向两侧的延伸，是法国医师Bogros在寻找腹膜外入路结扎子宫血管及股血管途径时提出，又称Bogros间隙［10］。腹股沟区后间隙可分为疝囊区域的内侧部分和外侧部分。外侧部分的腹膜外筋膜通常分为浅、深两层，游离应在腹膜外筋膜深层与腹膜之间进行，即将睾丸血管、脂肪组织、神经等保留在腹壁侧，可有效避免术中出血，减少术后血肿的发生。此外，在打开和关闭腹膜和游离过程中，应注意保护腹壁下血管，特别是腹壁下静脉，其静脉壁较薄，易损伤。若腹壁下血管损伤出血量较大时，应采取腹腔镜下缝合或Hemolock结扎止血，切勿心存侥幸仅电凝止血，以免术后出现严重的“假性动脉瘤”出血。腹股沟斜疝疝囊自腹壁下动脉外侧经腹股沟管向阴囊方向突出，对于病程短、未坠入阴囊、无嵌顿病史的斜疝疝囊，剥离比较容易［11］。当游离至疝囊底部腹膜返折后，需注意疝囊后方的精索血管、输精管，然后将腹膜与精索组织剥离至内环口下方约6cm处，此过程为“精索去腹膜化”［12-13］。精索去腹膜化过程中，需注意精细操作，锐性分离为主。小出血点可用弯分离钳提起点状电凝。大出血或动脉性出血需Hemolock结扎或缝扎止血。通常内环口深面处理精索血管（睾丸血管）不会引起睾丸炎、附睾炎及睾丸萎缩等。容易剥离的斜疝疝囊均应尝试剥离。但对于病程较长、坠入阴囊或有嵌顿病史的患者，剥离疝囊可能导致更大损伤，可横断疝囊［14］。直接在距离内环口以远约2cm处横断疝囊，或在疝囊剥离困难时采取横断疝囊，疝囊断面应仔细电凝止血，以免发生术后阴囊血肿。而腹股沟直疝疝囊位于腹壁下血管内侧直疝三角区，完整剥离较为容易。直疝疝囊外侧包裹增厚的腹横筋膜，通常被称为“假性疝囊”。直疝手术中仅需将疝出的腹膜和腹膜前脂肪组织分离后拉回腹腔，注意不能将“假性疝囊”误认为是疝囊进行剥离，这将增加术中出血和术后血肿风险。精索自腹股沟管内环口进入腹腔后，输精管和精索血管（睾丸血管）分开，形成三角形区域，其内包含髂外动、静脉，该区域称为“危险三角”［15］。精索去腹膜化过程中不会损伤危险三角内的髂外血管。但也应了解解剖结构，禁止在此区域钉合补片。腹腔镜下如果损伤髂外血管，应立刻压迫止血并中转开腹，并请血管外科或心外科医师协助处理。女性LIHR中建议保留子宫圆韧带结构完整性［16‑18］。但若患者合并子宫圆韧带囊肿，可通过内环口或部分打开腹横筋膜将圆韧带囊肿还纳回腹腔并切除，此时无法保证子宫圆韧带的完整性。子宫圆韧带内存在血管走行，术中若离断子宫圆韧带，需注意断面止血。若出血较多时，可行缝合结扎或Hemolock结扎断端。此外，在LIHR中放置补片前需仔细检查创面有无渗血和出血，同时也应将腹腔镜伸入疝囊残腔内进行检查。若疝囊残腔内存在出血或血凝块时，应将残余疝囊、精索或子宫圆韧带残端还纳回，进一步检查和止血，预防术后出血和血肿的发生。复发性腹股沟疝是腹股沟疝修补术后血肿的独立危险因素［7］。对于复发性腹股沟疝，笔者也赞同开放和腹腔镜法交替进行，即前次采取开放法，复发后采取腹腔镜修补，只要未破坏腹膜前间隙，均可行TAPP完成修补［19‑21］。LIHR后腹股沟疝复发原因多是补片过小、移位、卷曲等导致无法覆盖整个肌耻骨孔区，其中直疝或耻骨上疝复发居多。腹腔镜技术开展较好的医学中心可尝试再次施行TAPP［22］。笔者团队经验：先用腹腔镜探查，从膀胱上缘、两侧脐内侧襞之间打开腹膜，进入腹膜前间隙，然后向患侧游离，充分游离补片未覆盖区域，并显露疝环；继续游离至补片覆盖区域后，在原有补片与腹膜之间进行游离，可不强求取出上次补片，关闭疝环后，根据游离的腹膜前间隙大小，放置修剪后的疝补片，外侧覆盖既往疝补片2~3cm，并使用不可吸收疝钉枪进行稳妥固定，其余侧应超过疝环周围3~5cm。亦可应用防粘连补片行经腹腔部分腹膜外疝修补术或腹腔内补片修补术等。笔者建议备好超声刀、Hemolock钳、血管缝线等；主操作孔选择10mm Trocar，方便器械及耗材等快速进入更换；必要时可增加1个5mm的副操作孔增加显露。术毕时建议放置引流管。如果游离困难，及时改为开放李金斯坦修补术确保安全。目前腹股沟疝补片固定不推荐钉枪固定，但是对于复发性疝患者，特别是前次手术为腹腔镜修补术时，腹膜前间隙游离困难，补片覆盖范围无法覆盖整个肌耻骨孔区域时，牢固可靠的内固定非常有必要。固定补片前，应仔细观察血管位置及变异，特别是“死亡冠”及腹壁下血管。固定完成后，若固定部位出现活动性出血，应电凝止血，必要时拔除螺旋钉进行检查和止血。除上述术中预防措施外，还应注意腹壁穿刺孔出血。TAPP穿刺孔通常选用脐上缘观察孔和两侧腹直肌外侧缘的操作孔。而TEP穿刺孔通常选用脐下、脐与耻骨联合连线中下1/3和中上1/3处。正中脐上缘观察孔、TEP穿刺孔应在正中白线位置，避免偏斜至腹直肌，这可有效避免出血。两侧腹直肌外侧缘的穿刺孔可采用腹壁透光法，避开腹壁血管，同时在腹腔镜下仔细观察，避开腹壁下血管。在结束手术前，应在腹腔镜观察下拔除穿刺器，若存在活动性出血，应及时处理。穿刺孔出血的处理：（1）首先仔细观察出血部位，采取电凝钩电凝止血，但存在术后结痂脱落再次出血的风险。（2）若出血量较多或怀疑是动脉出血时，可使用钩针进行缝合止血，或延长穿刺孔进行缝合止血，确切止血，避免术后出血和血肿形成。有研究结果显示：围手术期抗凝药物的使用增加术后出血和血肿风险［7，23］。Zeb等［7］对6608例腹股沟疝修补术后96例血肿患者进行危险因素分析，结果显示：术前华法林应用、肝素桥接治疗均为术后血肿的独立危险因素，而阿司匹林、氯吡格雷等抗PLT药物应用比较，差异均无统计学意义。罗云等［24］报道的4例LIHR后腹膜前巨大血肿患者中，3例术后使用抗凝药物治疗。笔者团队前期病例中，1例慢性肾功能衰竭接受血液透析行LIHR患者，术后血液透析时使用肝素，导致术后半个月开始出现阴囊血肿，并逐渐增大，再次手术行血肿清除和引流。围手术期如何应用抗凝和抗PLT药物，目前尚存较大争议。根据文献报道，抗凝药物停药时间不足、术后过早抗凝等，会增加术后出血和血肿风险。笔者认为，择期LIHR术前仍需调整抗凝、抗PLT药物的应用：（1）术前7d停用华法林等抗凝药物，并予低分子肝素替代治疗，并在术前复查凝血指标。（2）术前5~7d停用阿司匹林、氯吡格雷等抗PLT药物，术前2~3d停用非甾体类抗炎药物，根据患者情况，可不予低分子肝素替代治疗。而术后需根据患者血栓风险，综合评估是否应用抗凝药物。而对于接受连续肾脏替代治疗的特殊患者，在术后需继续血液透析时应特别注意，早期尽量采用无肝素透析，避免出现手术区域渗血导致术后血肿。围手术期正确使用抗凝药物是降低术后出血和血肿的重要预防措施。总之，抗凝药物是术后血肿的独立危险因素之一，术前应用华法林、低分子肝素等抗凝治疗及术后使用抗凝药物预防静脉血栓的患者，应注意观察患者腹股沟区和阴囊肿胀情况、生命体征变化，及早发现，及早处理。笔者根据临床经验建议采取以下预防措施：（1）沙袋压迫，传统的术后沙袋压迫腹股沟区，对防止LIHR后血肿可能也有益处。（2）阴囊抬高，若腹股沟疝囊较大，术后可将阴囊抬高，有利于睾丸等部位静脉回流，避免产生静脉高压，出现手术区域渗血、渗液等情况。（3）放置负压引流管，对于嵌顿疝、术中手术区域渗血明显的患者，腹膜前间隙放置负压引流管，对于术后血肿、血清肿的预防可能有一定作用。（4）止血药物，对于肝硬化或伴有凝血功能障碍的患者，术后可以酌情使用凝血酶、维生素K1等止血药物，预防术后血肿。但术后预防措施效果如何，仍需进一步研究。LIHR后阴囊血肿较常见，而腹膜前间隙血肿较少见。术后阴囊血肿较常见，其发生率约为5%，大多数可自行吸收，无需特殊处理。术后阴囊血肿发生较早，逐渐增大，周围张力较大，可伴有疼痛和阴囊皮肤瘀斑。对疑为血肿、阴囊积液或血清肿患者，也可试行穿刺抽吸，以明确诊断。对于术后阴囊血肿，笔者认为：首先注意观察，早期发现、早期处理。在血肿较小时及时采取措施，如使用毛巾抬高阴囊，沙袋继续压迫腹股沟区以减少出血。血肿不再增大后，可局部硫酸镁湿敷、热敷或理疗以促进血肿的软化、吸收。对于血肿不大、无明显局部感染的患者最好保守治疗，不予切开。由于血肿在出现6~8h后开始凝结成含有网状纤维素的血凝块，因此，抽吸对于血肿的处理效果较差，同时可能伴有细菌感染的风险，不建议进行反复抽吸。血肿进行性增大或血肿较大、伴有明显症状，或伴有感染的患者，应及时手术探查，手术中清除血肿，切开引流。由于血肿可能导致睾丸血运障碍，再次手术前需行彩色多普勒超声检查，明确睾丸血运情况，并在术中进一步探查睾丸，若出现睾丸坏死，需行睾丸切除术。若感染明显，应清除周围坏死组织，必要时取出补片，并进行负压封闭引流术。由于腹膜前间隙范围广，组织疏松，术后腹膜前间隙血肿早期临床表现常不明显，不易被发现［19‑20］。患者出现临床表现时，其血肿较大或出现失血性休克表现，处理比较棘手。B超和腹、盆腔CT检查可准确显示血肿位置和范围。腹膜前间隙一旦形成血肿，止血困难。罗云等［24］报道的4例LIHR后腹膜前间隙巨大血肿患者，其生命体征平稳，血压无下降，心率波动不大，经保守治疗后出血得到控制，血肿逐渐吸收，无感染、复发等情况。Yıldız［25］报道1例LIHR后早期腹膜前间隙出血患者，给予输血、止血措施后，仍然继续出血，遂采取动脉介入造影检查，术中发现髂内动脉的终末分支出血，给予介入栓塞止血。笔者认为腹膜前间隙血肿可根据血流动力学稳定状态选择治疗方式。若患者血流动力学稳定，可保守治疗：（1）卧床休息，避免剧烈活动。（2）停用抗凝药物，应用止血药物。（3）纠正贫血，动态监测血常规、血压、心率等生命体征。（4）后期进行理疗促进血肿软化、吸收。（5）不建议采取穿刺引流，以免导致出血量增加。当患者出现血流动力学不稳定，血压下降、心率加快，Hb进行性下降，出现失血性休克表现时，应积极补充血容量，纠正休克，并采取血管介入或手术处理：（1）可行血管造影检查，检查髂内动脉及分支以及腹壁下动脉，若有活动性出血，可行血管栓塞治疗。（2）若出血快，血压快速下降，难以维持，需紧急开放手术探查。LIHR后血肿不如血清肿常见，但可能导致更严重的并发症，应引起足够重视。LIHR后血肿重在预防，包括术中仔细操作、确切止血，围手术期抗凝药物的正确使用，术后采取必要预防措施等。笔者建议：当LIHR后出现血肿时，动态观察患者血肿、血常规变化，以及血压、心率等生命体征变化，及早发现，及早采取应对措施，避免出现更为严重的并发症。
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