重症技术|中心静脉置管

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摘要

     中心静脉穿刺置管是内科医生必备的基本功之一，是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段，我科成功运用此技术救治危重患者，为提高危重患者生存率及科室高质量发展奠定坚实基础。

（前列腺癌、肾病综合征患者）

  

（HIV重症患者）

1

  适应证

2

   禁忌症

 

3

   颈内静脉解剖结构

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   穿刺要点

平卧位，去枕或肩下垫枕，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。

 

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  穿刺细节

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注意事项

1）动静脉血判断

① 颜色：一般动脉血颜色偏红，而静脉血颜色偏暗。但需注意单纯用颜色区分可能判断失误。患者如果血氧分压较高（如全麻后的患者），静脉血在光线明亮处也显得很红；如果患者血氧分压很低（如心衰患者），动脉血在光线较暗处也显得很暗。

② 血气分析：一般动脉血 PaO2 在 80～100 mmHg 之间，SaO2 > 95%；静脉血 PvO2 在 40 mmHg 左右，SvO2 在 75% 左右。

③ 压力波形

④ 超声

2）静脉充盈不佳穿刺困难

血容量不足时，血管塌陷，穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血，极大的影响穿刺和导丝置入，往往是针尖穿透血管再回退时抽得回血。

对于休克或者血容量不足患者头低脚高位可以增加血管的充盈度，提高穿刺成功率；最好进行超声定位和引导；进针尽量平行于血管，进针和退针不能过快，缓慢推针，进退时要保持负压。

在穿刺过程中，确定动脉搏动后，非穿刺手不要再压迫血管，否则静脉管腔易被压瘪，增加穿刺难度。

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   并发症及处理

01穿刺部位出血或血肿

多与误穿动脉或凝血功能异常相关。误穿动脉时应拔针并局部压迫止血至出血停止。凝血功能异常或血小板减少的患者，病情允许可在穿刺前纠正相关异常。

如穿刺后形成血肿，可用 B 超明确是否存在瘘口，若有瘘口，可在 B 超探头定位下压迫并封闭瘘口。若形成动静脉瘘，需请血管外科会诊，评估是否要外科手术治疗。

02导管位置异常

当导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等；

导管尖端位置过浅时，CVP 测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等。

导管尖端应位于右心房与上腔静脉交界处。对于大部分成人，右侧颈内静脉置管深度为 12～15 cm。一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。

导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行 X 线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 X 线透视下重新调整导管位置，如不能纠正，可将导管拔除并在对侧重新置管。

03气胸

穿刺时回抽为气体时提示可能出现气胸，术后可常规行 X 线检查，以便及时诊断。发生气胸后，可请胸外科会诊协助诊治。

04导丝送入困难

可能与针尖朝向异常或进入血管分支有关，可通过旋转针尖或超声评估血管情况解决。

有时也可出现于针尖不在血管内，与穿刺过程中针尖移位有关。此时回抽不见回血。可重新调整针尖位置至回血通畅，重新送入导丝。

若调整后仍无法送入导丝，需重新穿刺，不可暴力置入。

05气栓

血容量低的患者，穿刺过程中，少量空气可能经导管或穿刺针进入循环内，大多不引起严重并发症，放置导管前嘱患者屏气，减少气栓发生率。

参考文献：

麦兜医生 颈内静脉穿刺总失败？牢记这 3 个部位