由于急性胰腺炎的住院率持续升高，需对其进行有效的处理。本文回顾急性胰腺炎的治疗策略，总结并讨论现有指南中的推荐及最新的研究结果，旨在提高急性胰腺炎患者的治疗质量。
来源：海峡消化
翻译：南京医科大学第一附属医院 崔雯霞 汤玉蓉
审校：林琳
本文基于目前的临床诊疗指南，从诊断、危险和预后因素、治疗和并发症等方面回顾总结了急性胰腺炎的最佳处理。
诊断
急性胰腺炎患者表现为突发上腹部剧痛，可向腰背部放射，常伴随以下症状：恶心、呕吐、发热或出汗。由于急性胆囊炎、胆总管结石和十二指肠穿透性溃疡等疾病以及其他可危及生命的疾病如消化道穿孔、肠缺血、肠梗阻或心肌梗死等也有类似症状，因此，急性胰腺炎的准确诊断非常重要。急性胰腺炎的诊断需符合以下至少2 条：典型的上腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶增高≥ 3 倍正常上限；经横断面成像证实。
急性胰腺炎定义： 修订的亚特兰大分级标准
1992 年的共识研讨会制订的亚特兰大分级系统为急性胰腺炎的分级提供了一个标准[11]。最新修订的亚特兰大分级标准更为详细，强调了胰腺炎严重程度的分级，定义了胰腺及胰周积聚的概念[12]，进一步完善了急性胰腺炎局部和全身并发症的定义。
局部并发症的定义
亚特兰大分级标准中详细描述了多种局部并发症。间质性胰腺炎局部并发症包括急性胰周液体积聚和胰腺假性囊肿形成。坏死性胰腺炎局部并发症包括急性胰腺实质坏死物积聚和胰周组织坏死物积聚。急性胰周积液发生于间质性胰腺炎早期，表现为无完整包膜的均一密度液体，通常为无菌性并能自行吸收（图1A）。如急性胰周积液未自行吸收，可发展成由炎性囊壁包裹的胰腺假性囊肿，其内为液体，几乎不含固体成分（图1B）。
急性坏死物积聚是指胰腺坏死物出现于胰腺实质内和胰周组织（图2）、单纯的胰周组织（图3）或单纯胰腺实质内（罕见）。以上坏死物分为无菌性或感染性，如果为感染性，即称为感染性坏死。急性坏死物积聚4 周以后，范围可缩小，但极少完全消失，常常发展成包裹性坏死，包括分界清楚的炎性包膜及内含不等量的液体和坏死组织碎片（图4）。
全身并发症和器官衰竭的定义
在修订的亚特兰大分级标准中，全身并发症被定义为：原有的合并症如慢性肺部疾病、慢性肝病或充血性心力衰竭的急性加重，出现呼吸、心脏和肾脏衰竭。使用改良的Marshall 评分系统[13] 表示器官衰竭情况。改良的Marshall 评分系统根据疾病严重程度分为0~4 分，因此对器官衰竭的评价更加全面。在此评分系统中，上述器官中1 个或以上器官的评分≥ 2 分可判定存在器官衰竭。
严重程度定义
在修订的亚特兰大分级标准中，急性胰腺炎严重程度分为3 级。
轻度急性胰腺炎：不伴有器官衰竭及局部或全身并发症，大多数轻度急性胰腺炎患者无需进行影像学检查，通常于发病后3~5 天出院。
中度急性胰腺炎：伴有一过性的器官衰竭、全身或局部并发症[14]。一过性器官衰竭定义为器官衰竭持续<48 h。中度急性胰腺炎患者通常住院时间较长，但病死率较重度急性胰腺炎低。
重度急性胰腺炎：存在持续的器官衰竭（>48 h）。大多数持续器官衰竭的患者伴有胰腺坏死。一项荟萃分析发现，持续器官衰竭的急性胰腺炎患者病死率高达30%[15] ；如持续器官衰竭患者合并感染性坏死，则其院内死亡风险加倍。
图1（A）间质性胰腺炎伴急性胰周液体积聚。胰周液体积聚（箭头处）是边界不清的均质液体影。（B）间质性胰腺炎后期形成的假性囊肿。一个假性囊肿（箭头处）是圆形或椭圆形囊内包裹密度均一的液体。
影像学新技术的作用
计算机断层成像（computed tomography，CT）在评估急性胰腺炎患者病情中的作用随时间推移发生了改变[16]。发病早期增强CT 无法区别急性坏死性胰腺炎和较重的间质性胰腺炎，这可能是因为胰腺内积液呈不均匀强化，易与胰腺坏死混淆。发病几天后，液体被吸收，CT 可清晰显示坏死组织。因此在急性胰腺炎早期，不应使用CT 来判断是否存在胰腺坏死及坏死范围[17]。仅在早期临床特征不明显时，可行CT 检查以确诊急性胰腺炎。CT 扫描的最佳时机是在发病5~7 天后，用于评估中- 重度或重度急性胰腺炎局部并发症情况，以指导进一步治疗。
图2 胰腺及胰周坏死。图中所示为急性坏死物积聚，包括胰腺坏死（大箭头处）及胰周组织坏死（箭头处）。
磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是诊断残留胆总管结石的有效方法。选择性使用MRCP 可减少因怀疑胆源性胰腺炎而进行的经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）[18]。磁共振成像可鉴别包裹性坏死和假性囊肿。例如，在包裹性坏死中，使用T2 加权成像可直观看到其中包含的液体和坏死组织碎片。
超声内镜诊断胆囊结石和胆总管结石有高度敏感性[19]，在胆囊结石较小或泥沙样结石而MRCP 难以鉴别时可使用超声内镜[20]。
图3 急性胰周坏死表现为密度不均的坏死物积聚。图中所示为胰腺自身炎症（箭头处）但并无坏死。
图4 胰腺炎包裹性坏死是囊壁包裹坏死组织形成。这一典型包裹常于发病后4~6 周形成。图中所示为胰腺和胰周组织坏死。
危险因素和预后因素
在急性胰腺炎早期判断疾病严重程度有一定的难度。针对危险因素和预后因素展开的大量研究表明，重度胰腺炎的危险因素包括：年龄（60 岁以上患者的病死率升高）[21,22]、基础疾病（肿瘤、心力衰竭、慢性肾脏病、慢性肝病）[23]、长期饮酒史[24]、肥胖（身体质量指数>30 kg/m2者患重度胰腺炎的风险增加3 倍，死亡率增加2 倍）[25]。
入院初期的12~24h 对于急性胰腺炎患者的诊疗非常重要，该时间段内器官衰竭的发生率最高[26,27]。已有多种临床评分系统和生物标志物用于这段时间内患者的危险分层，但此前的评分系统，如Ranson 评分和Imrie–Glasgow评分，需要48 h 才能完成。近期这两项评分系统修改颁布了入院后24 h 评分的简化版本。
急性胰腺炎严重程度床边指数（Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis，BISAP）评分系统包括以下5 项：（1）血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）>25 mg/dL ；（2） 意识障碍；（3）全身炎症反应综合征（systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS）；（4）年龄≥ 60 岁；（5）胸腔积液（每项1 分，共5 分）[21]。入院24 h 内BISAP 评分>2 分，器官衰竭的风险升高7 倍，病死率升高10 倍[28,29]。
另一评分系统：非损伤性胰腺炎评分，使用不同的方法进行危险分层，根据入院时的状况来评估哪些患者出现急性胰腺炎相关并发症的可能性较低[30]。特别是血细胞比容正常、血清肌酐正常、无反跳痛和肌卫的患者，发展为重度胰腺炎的可能性很小（ 阳性预测值98%）。评分系统中得到最广泛认可的是急性生理学及慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Examination，APACHE）II 评分。以上评分系统的总体准确性相当[31]。
此外，还有其他方法可监测疾病进展。易获得的，并且经过验证可确定疾病活动度的指标包括SIRS[32]、BUN[27,28] 或肌酐[33]、血细胞比容[34]。符合以下2项及以上症状，可诊断为SIRS：体温>38.2℃或<36℃，脉搏>90 次/ 分，呼吸频率>20 次/ 分，白细胞计数>12000/mL 或<4000/mL或未成熟粒细胞>10%。从临床角度来说，了解患者SIRS的严重程度可提示重要的预后信息。25%~60% 的患者入院时存在SIRS[35,36]，但给予适度的液体复苏后，一半以上的患者可在24 h 内得到缓解[35]。如入院24 h 内，SIRS的指标持续升高，会增加持续性器官衰竭、坏死的风险及病死率[36]。持续存在SIRS（超过48 h）的患者病死率为11%~25%[36,37]。
前瞻性研究表明，入院时及最初24 h 内的BUN 水平是强预后因素[38]。入院时BUN>20 mg/dL 并在入院24 h内升高的急性胰腺炎患者，病死率为9%~20%；与之相反，入院时BUN 升高但在入院24 h 内BUN 下降至少5mg/dL的患者，病死率为0%~3%。入院时BUN 正常的患者，入院24 h 内BUN 即使仅轻度升高（2mg/dL），病死率也增加至6%~15% ；反之，入院时BUN正常且24 h 内未升高的患者病死率<1%[38,39]。
入院24 h 内血清肌酐>1.8 mg/dL 的急性胰腺炎患者，胰腺坏死的风险增加35 倍[33]。血细胞比容持续>44%也被认为会增加坏死和器官衰竭的风险[34]。
早期液体复苏和处理原则
急性胰腺炎患者的处理应从急诊开始。通过评估病情、确定诊断、进行危险分层、给予镇痛及液体复苏。在离开急诊室之前，应根据急性胰腺炎患者对早期补液的反应、器官衰竭等情况进行再次评估。早期液体复苏从动物模型和临床研究的结果来看，积极的容量复苏是治疗的基础[40]， 但液体复苏的方案需要优化[41]。
急性胰腺炎早期液体复苏不足可使坏死风险和病死率增加[42,43]，但最近的前瞻性研究发现，液体复苏过度也可引起肺隔离症等多种并发症[44,45]。胃肠病医师需与急诊室、住院部、重症监护团队共同合作，统一治疗方案，确保入院24 h 内充分的液体复苏。
在过去10 年内，一家医疗机构使用这一方式，使急性胰腺炎死亡的绝对风险下降了8.5%[43]。有关脓毒症的研究显示[46]，采取针对性措施可改善预后。一项前瞻性、随机对照试验评估了以下方案的有效性：在急诊室先用20 mL/kg 推注，随后持续输注3 mL·kg-1 ·h-1，每6~8 h 评估一次（包括生命体征，脉搏血氧饱和度和体格检查）。若BUN 水平未降低，则重复输注[35,47] ；若BUN 降低，则输注量减少至1.5 mL·kg-1 ·h-1。在急诊急救室，这一方法被证实是安全可靠的。
一般而言，给予容量复苏的急性胰腺炎患者应抬高床头，持续监测脉搏血氧饱和度并吸氧。有研究显示，相比生理盐水，乳酸林格液复苏可降低80% 的SIRS 风险[35]，但这一结果有待进一步证实。相比大量生理盐水复苏，乳酸林格液可以促进酸碱平衡，是早期复苏的合理选择[48]。但由于乳酸林格液含钙，高钙血症患者应慎用。对于危重患者，胶体扩容效果并不比晶体扩容好[49]。
重症监护适应证
呼吸衰竭是最常见的器官衰竭[37]。伴有呼吸衰竭或低血压、且早期复苏无效的患者，应直接转入重症监护治疗病房。合并多器官衰竭的患者病死率极高，应在重症监护下采用多学科联合治疗。强烈建议对持续存在SIRS、BUN 或肌酐水平升高、血细胞比容升高、合并心肺基础疾病的患者使用监护措施。
转院适应证
从美国住院患者样本数据中可以看到，相比小规模医疗中心，在大规模医疗中心（≥ 118 例/ 年）诊治的急性胰腺炎患者死亡的相对风险降低25%[50]。因此，对早期复苏无效、出现持续器官衰竭或合并广泛局部并发症的患者，应当转入具备内镜治疗、介入放射、外科等多学科治疗条件的胰腺炎医疗中心。
镇痛治疗
在治疗急性胰腺炎患者时，应优先考虑有效的镇痛治疗。尽管镇痛治疗十分重要，但有关急性胰腺炎患者疼痛处理策略的研究并不多。一些诊疗指南推荐急性胰腺炎患者采用自控镇痛和静脉内间断给予麻醉性镇痛药物[51,52]。目前尚无人体试验表明何种阿片类镇痛药最有效。我们推荐根据患者的受教育程度、慢性疼痛史等选择综合的镇痛方案，并采用公认的疼痛评分系统来监测疼痛缓解情况[53]。反复使用麻醉性镇痛药的患者应监测血氧饱和度。
营养支持
2 项随机对照试验的数据支持轻度急性胰腺炎患者可早期摄入低脂固体食物[54,55]，如伴有胆总管结石或长期禁食后，立刻恢复普食可使疼痛复发[56]。病情较重或持续性上腹痛的患者需要进一步营养支持，肠内营养比全肠外营养更具优势。
一项Cochrane 荟萃分析纳入了8 项随机对照试验，分析结果发现，与肠外营养相比，接受肠内营养的急性胰腺炎患者死亡、全身感染、多器官衰竭的发生率均降低[57]。一些研究认为，可用鼻胃管代替鼻十二指肠管或鼻空肠管来进行肠内营养[58-60]，但究竟何种肠内营养方式最好（鼻胃管或鼻空肠管），仍在研究中（clinicaltrials.gov NCT00580749）。
局部并发症的处理
预防性使用抗生素
2 项高质量的随机双盲对照试验显示，预防性使用抗生素不能使坏死性胰腺炎患者获益[61,62]。目前的诊疗指南[7-9]和最新的荟萃分析均未发现有足够的证据可推荐在急性坏死物积聚（如图2）的患者中预防性使用抗生素[63,64]。总体而言，即使在临床试验的安慰剂组患者中，感染性坏死的发生率也有所降低（坏死发生率15%~20%），这一结果与同期队列研究结果一致[65]。
胰腺坏死
最新的坏死性胰腺炎治疗国际共识，对于感染性坏死处理的推荐，从急诊清除术转变为保守的、创伤小的处理方式[66]。荷兰一项多中心随机对照试验，比较了“阶梯方案”和“开放性胰腺坏死组织清除术”治疗感染性坏死的效果[67]。“阶梯方案”在使用抗生素的同时局部经皮置管引流，并根据需要对引流管进行冲洗和加大引流管型号，对于72 h 内病情未好转的患者，进行微创腹膜后胰腺坏死组织清除术。与传统开放性手术相比，该方案可使主要并发症或病死率降低29%。中位至干预时间为29~30 天。胰腺炎发病后4~6 周，急性坏死物积聚可形成包裹性坏死（图4）。在积聚物引起症状（持续性腹痛、厌食、恶心、机械性肠梗阻呕吐或继发感染）时需要内科医师干预。
一些研究表明，对包裹性细菌性坏死物可进行经胃壁内镜下坏死物清除术[68,69]。此外，近期荷兰的一项多中心随机对照试验，在包裹性细菌性坏死患者中比较了内镜下和外科手术坏死物清除术的效果[70]。发病至干预的中位时间间隔为6~8 周。结果发现，内镜下治疗降低了炎症因子水平（如IL-6），并使新发多器官衰竭、腹腔内出血、肠外瘘、胰瘘和死亡风险降低了60%。采用经胃壁内镜下坏死物清除术需要仔细判断患者的适应证，并要求术者有熟练的操作技巧。
假性囊肿
间质性胰腺炎患者假性囊肿的发病率比以前低。一项针对间质性胰腺炎患者的纵向研究显示，急性液体积聚多数在7~10 天内自行消失，仅6.8% 发展成假性囊肿[71]。近期研究表明，有症状的假性囊肿可在超声内镜引导下实施囊肿胃引流术，进行有效减压[72]。
胰管破坏
胰管破坏可以引起单侧胸腔积液、胰性腹水、积液范围扩大。症状包括气促、腹痛、早饱，如积液压迫胃可引起呕吐。无创成像技术，如MRCP 可用于识别大胰管破坏，但对小胰管破坏的敏感性较低。ERCP 可有效治疗胰管破坏症状，当胰管点状损伤时，放置胰管桥状支架能促进胰管愈合[73]。广泛坏死导致胰管破坏时，要考虑内镜、介入放射、外科等多学科综合治疗，以获得最佳疗效[74]。
胰周血管并发症
20% 的急性胰腺炎患者影像学检查可见脾静脉血栓形成[75]。尽管横断面扫描成像中经常发现有胃底静脉曲张，但其出血风险<5%。不推荐常规行脾切除术。假性动脉瘤是急性胰腺炎较少见但严重的并发症，发病率为4%~10%[76]，可通过CT 动脉造影进行诊断。假性动脉瘤破裂可引起致命的大出血，死亡率50%~90% ；肠系膜血管造影下经导管动脉栓塞术是假性动脉瘤的首选治疗方法[77]。
胰外并发症的处理
近20% 的急性胰腺炎患者会发生血流感染、肺炎、尿路感染等胰外感染，发生胰外感染的患者病死率增高2 倍[78,79]。急性胰腺炎病程中一旦怀疑有脓毒症发生，可在等待细菌培养结果的同时使用抗生素治疗。如细菌培养阴性，即停用抗生素，以降低真菌血症[80] 或艰难梭菌感染的风险。间质性或坏死性胰腺炎患者若存在合并症，其死亡风险显著增加。应密切监测患者基础疾病，如充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病等。此外，积极治疗共病，如酒精戒断反应或糖尿病酮症酸中毒。
基于病因学的特殊注意事项
胆源性胰腺炎患者行ERCP 的时机
在急性胰腺炎的治疗中，实施ERCP 具有明确的适应证。合并胆管炎的重度急性胆源性胰腺炎患者应在24 h 内行ERCP。轻度胆源性胰腺炎患者，不推荐常规行ERCP，因其可增加并发症的风险[81]。对于不宜行胆囊切除术或怀疑胆囊切除术后胆总管结石的持续或早期胆汁淤积的患者，应选择ERCP 下括约肌切开术。
药物性胰腺炎
近期有研究对已经报道的、与胰腺炎相关的药物进行了评估[82]。尽管世界卫生组织（World Health Organization，WHO）公布了500 多种与急性胰腺炎相关的药物，其中仅30 种药物被证实在患者再次使用时会诱发胰腺炎。
高甘油三酯血症相关性急性胰腺炎
高甘油三酯血症占急性胰腺炎全部病因的1%~4%[83]。血清甘油三酯水平超过1000 mg/dL 可能引起胰腺炎。和其他原因引起的急性胰腺炎相同，高甘油三酯血症相关性急性胰腺炎的首选治疗仍是支持治疗。有病例分析研究推荐，在使用胰岛素的同时，联合使用肝素或血浆分离置换法。应尽早使用贝特类药物降低甘油三酯水平。烟酸或ω-3 脂肪酸的降脂效果弱于贝特类药物，可作为二线药物使用。
高钙血症
急性胰腺炎合并高钙血症常见于甲状旁腺功能亢进患者，偶见于转移性肿瘤患者。在这些患者中，治疗引起高钙血症的基础疾病是预防急性胰腺炎复发的重要措施。
自身免疫性胰腺炎
自身免疫性胰腺炎比较少见，尽管淋巴浆细胞硬化性（1 型自身免疫性胰腺炎）较常见，但特发性导管中心性（2 型）与急性胰腺炎的关系更密切（发病率分别为5%和34%）[84]。2 型自身免疫性胰腺炎患者血清IgG4 一般不升高，免疫组织化学显示没有或仅少量IgG4 阳性浆细胞。自身免疫性胰腺炎的治疗多用糖皮质激素（常用泼尼松40 mg/d，持续4 周，此后每周减量5 mg）。复发的急性胰腺炎患者，应考虑免疫抑制剂或利妥昔单抗[85]。
预防
ERCP 后胰腺炎
ERCP 时置入胰管支架可降低术后胰腺炎的发病率。一项对8 项随机对照试验进行的荟萃分析统计了胰管支架置入的ERCP 后胰腺炎发病率，其合并比值比为0.22[86]。多种非甾体类抗炎药预防ERCP 后胰腺炎的效果也得到了评估。最近，一项大型的多中心随机对照试验显示，一些经过选择的高危患者在ERCP 后立刻使用吲哚美辛栓剂可以减少45% 的胰腺炎发生[87]。
二级预防
预防胰腺炎复发是很重要的，16.5%~25% 的胰腺炎患者在初发治愈后的几年内再次发作。长期饮酒、吸烟、反复发作的胆道疾病是胰腺炎复发的主要危险因素[88]。为了控制急性胰腺炎复发而戒酒的患者，间隔6 个月多次参加戒酒辅导课程的效果优于仅参加一次辅导课程[89]。许多地区推荐胆源性胰腺炎患者早期行胆囊切除术以预防胆石相关性胰腺炎复发，因为有30%的患者在等待胆囊切除的过程中发生早期复发[90]。不宜外科手术者，内镜下括约肌切开术也可降低胰腺炎复发的风险，但在减少胆源性并发症方面的效果不如胆囊切除术[91]。
门诊急性胰腺炎患者注意事项
急性胰腺炎痊愈后，外分泌功能不足的患病率为12%~65%[92,93]，取决于急性胰腺炎的严重程度。坏死性胰腺炎、胰管梗阻或有脂肪泻病史的患者，应在急性胰腺炎恢复后接受胰酶替代治疗。2~3 周后，用成形粪便进行粪弹性蛋白酶试验，评估是否有持续的胰腺外分泌不足。胰腺外分泌不足的患者，每餐应摄入40 000~50 000 IU 的胰酶提取物，具体剂量依据患者症状、检测数据、生化指标来决定（与慢性胰腺炎治疗类似）[94]。伴有胰腺广泛坏死的患者，可能需要较多的胰酶以保证食物消化。
小型横断面研究发现，在纳入的患者中，内分泌功能障碍的累积发病率为30~35%[92,95]。急性胰腺炎痊愈后，出现有内分泌障碍（胰源性或3 型糖尿病）的患者中，30% 需要接受胰岛素治疗。目前的急性胰腺炎临床诊疗指南中并未提及急性胰腺炎后是否需要筛查糖尿病。胰腺广泛坏死或有高血糖症状的患者，应检测血红蛋白A1c或进行糖耐量试验。部分前瞻性研究评估了急性胰腺炎患者的生活质量。使用SF-36 或欧洲癌症研究和治疗组织调查问卷等标准化生活质量量表的研究表明，尽管精神问题持续存在，但患者躯体功能随时间好转[96]。即使是重度急性胰腺炎患者，长期生活质量也与普通人群无明显差异[97]。
医疗差异
急性胰腺炎患者的治疗在不同地区和种族中有显著差异。与白人和黑人患者相比，西班牙裔急性胰腺炎患者在急诊医师诊治前延误的时间更长[98]。此外，在美国的胆源性胰腺炎患者中，白人和西班牙裔接受胆囊切除术的比例明显高于黑人和亚裔患者[99]。因此需要进一步努力以使所有急性胰腺炎患者都能接受最佳治疗。
医疗质量提高和医疗改革的影响美国医疗保险中心和医疗补助服务中心的住院患者前瞻支付系统在2013 年开始更改，以后数年内，院内感染和再入院的报销比例将降低。这些改变将影响胰腺外院内感染风险高[78] 的急性胰腺炎患者的诊治，因为胰腺外院内感染可增加患者死亡率[79]。此外，急性胰腺炎患者30 天内复发率可高达20%[100]。
早期再入院的危险因素包括：持续腹痛、不耐受普食、院内感染和坏死性胰腺炎[101]。需努力降低急性胰腺炎患者院内感染发生率和再入院率。医疗改革的另一重要改变是原来以价格为基础的报销系统，将转为强调“患者对医疗环境的满意度”为报销依据。临床医师和科研人员要采取更多的以患者为中心的措施，更重视有效的镇痛和并发症预防。
参考文献：略
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