TAPP和TEP视野下的腹股沟区膜解剖【CCS2017疝和腹壁外科论坛】

编者按

近日举办的第十届中国医师协会外科医师分会（Chinese College of Surgeons, CCS）年会（CCS2017）的“疝和腹壁外科论坛”上，来自上海长征医院普外科的张剑教授以图、文、vedio并茂的生动形式分享了《TAPP和TEP视野下的腹股沟区膜解剖 Inguinal Anatomy based on Membrane Perspective》。

讲者：张剑

上海长征医院 普外科 张剑

擅长结直肠癌、胃癌的规范化微创根治手术，各类疝修补术包括腹腔镜疝修补、腹壁重建等。

担任上海市医学会普外科分会青年委员、中国医师协会肛肠分会青年委员、中国医师协会疝和腹壁外科专科医师委员会青年副主委等学术职务，入选国家863青年科学家、上海市青年科技启明星、上海市卫生系统“百人计划”优秀青年医学人才、解放军总后勤部优秀中青年技术人才扶持对象、第二军医大学优秀青年学者等人才计划。

我们知道，胃、结直肠外科的手术特别强调膜解剖，因为如果在正确的解剖间隙走，会发现出血特别少，手术速度也会非常快。

事实上，人体整体是一个“洋葱皮”的结构，换句话说就是“圆环套圆环”。

“洋葱皮”的结构——“圆环套圆环”

那么，疝外科是否也可以借鉴这样的理念呢？

人体腹壁结构（下部为后腹壁，上部为对应的前腹壁）

冠状位看腹股沟的解剖

图解：腹横筋膜以外，包括腹壁下血管、腹直肌、耻骨；腹膜外筋膜浅层和腹膜外筋膜深层之间是所有泌尿生殖系统的器官（包括膀胱、输精管、精索血管、闭锁的脐动脉等）；下面是腹膜。这三层腹壁结构分别来源于不同的胚胎层——外胚层、中胚层、内胚层。

所以说，在腹横筋膜与腹膜外筋膜浅层之间以及腹膜外筋膜深层与腹膜之间，这两个区域是人体内两个天然的无血管区，因此进行疝手术时候，如果在这两个间隙内走形的话，是可以做到完全“无血”的。

唐健雄教授的开放手术照片 The ventral anterior wall in view of open surgery

TAPP视野下的腹股沟区膜解剖

（TEP视野下的腹股沟区膜解剖）

Inf. Epigastric A位于腹直鞘内，在TAPP、TEP手术视野内的走形都在腹横筋膜外。

沿腹直肌后鞘往下分离进入腹横筋膜浅面的层次，腹横筋膜延续至Cooper筋膜、髂耻束，向深层穿过腹横筋膜进入Retzius间隙。

TEP视野下的腹股沟区膜解剖

Retzius间隙与Bogros间隙并不在同一个层次

另外，我们通常所说的Retzius间隙与Bogros间隙并不是在同一个层次。

Retzius间隙是在腹膜外筋膜浅层和腹膜外筋膜深层之间，通常认为Bogros间隙是在腹膜与腹膜外筋膜深层之间。二者之间隔了腹膜外筋膜浅层和腹膜外筋膜深层的，通常在输精管位置处二者是融合的，因此术中要想将两个间隙打通、放置补片时候一定要注意。

Retzius间隙与Bogros间隙

如果术中先进入了Retzius间隙，腹横筋膜-腹膜外筋膜浅层间分离Bogros间隙的标志是脂肪层在疝囊一边，优点是较腹膜外疏松些，缺点是精索腹壁化时需重新切开腹膜外筋膜浅深层、易损伤髂腹下、髂腹股沟神经。

 

术中先进入Retzius间隙

因此，张剑教授个人较喜欢将腹膜外筋膜浅层和腹膜外筋膜深层切开，直接进入腹膜外，再进行分离Bogros间隙。

疑问

最后，张剑教授提出：

腹股沟直疝会有假疝囊，且通常情况下假疝囊是完整的，所以直疝病因真的是腹横筋膜的缺损吗？腹股沟直疝三角区到底是腱膜组织还是筋膜组织？

筋膜组织：疏松结缔组织；

腱膜组织：扁肌的肌腱，扁宽呈膜状——致密结缔组织

腹股沟韧带可以理解成是水平放置的“半月线”

“

总之，对于腹股沟区膜解剖的认识有利于TAPP术中快速进入膀胱前间隙，可以在TEP术中辨别层次的深浅、避免损失血管、膀胱、输精管和神经。另一方面可以缩短学习曲线，帮助手术做到“同质化”。

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文字整理：王仁芳

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