据European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2018年报道，题：Can infected pancreatic necrosis really be managed conservatively? 作者Bilal Al-Sarireh等。
背景
急性胰腺炎（AP）的第一个分类方式是由Boston外科医生Reginald Fritz创建的。他的观点在对于手术是否有效益有时会有波动。但是125年之后，医疗专家们终于达成一个共识——手术应该保留给最严重的情势，即胰腺组织坏死感染（IPN）。这种致命的并发症出现在大约6%的AP患者，并且造成了32%的死亡率。
由于严重程度不同，目前有关AP并发症管理的策略，例如急性坏死和急性胰周液体积聚，应该遵从所谓的“逐步疗法”。干预至少需要从发病开始算起延迟4周，以利于包裹形成。这种方法避免了过度治疗，也显著降低死亡率。主要干预应该基于图像引导、经皮引流，之后根据需求是否使用微创坏死切除术。尽管采用了先前的措施，仍然需要为恶化的病人做好开放式清创术的准备。在众多有关IPN的发表回顾还有指导方针中，有零星的报道声称他们没有通过引流积液（drainage of the collection）就解决问题。这似乎违背了手术原则，但是却取得了一些良好的成果。
基于这些案例，本文的主要作者（B.A.）假设，本机构中的某些IPN患者可以采用真正的保守治疗来治疗。因此，这份研究的目标是呈现一种保守治疗IPN的治疗算法。
病人和方法
南威尔斯胰腺科有5家医院，供230万人口提供专科护理。这个区域每年接受大约1180名AP患者。根据British Society of Gastroenterology UK guidelines，大多数病人都是在当地管理的。仅有在检测到AP并发症并且可以导致治疗建议或者转给专科护理的时候才会将病人转至三级中心。转诊网络中的病人没有接受预防性抗生素治疗，这种疗法用于有脓毒血症的病人。根据修改版的亚特兰大治疗指南来确诊IPN，必须在对比增强CT图像上呈现有胰管外周/胰周有气体，并且伴有胰腺低灌注。一旦被确诊，如果病人的器官功能障碍数小于2且在抗生素疗法中没有进一步临床恶化的话，就将病人划入保守治疗组。器官功能障碍由收缩压小于90mmHg，血氧饱和度小于90%，排尿量少于0.5ml/kg每6小时，血清肌酐至少为基线的1.5倍或者意识逐渐降低。
静脉注射碳青霉烯类抗生素（carbapenem antibiotics）是治疗IPN的首选抗生素，因为他们对胰腺组织有良好穿透力。具体而言，厄他培南（ertapenem）由于其较长的半衰期，门诊患者一天只需要通过外周插入中心导管或者是隧道式中央静脉导管（Hickman line）给药一次。处方还有预防性氟康唑（fluconazole），因为有高几率的伴随性感染以及目前的1级证据。抗生素疗法需持续至少6周，并且要伴有多次的CT评估。如果有临床地、生化地、放射学地感染发展迹象，必须继续使用抗生素直到感染消退。治疗流程呈现于图1，概述用于补充现有的IPN治疗方针，未吻合上述标准的病人则根据“一步步疗法”管理，并且伴有放射学插入引流管和在必须时伴有随后的MARPN。开放性手术仅有在治疗医生感觉正好是进行干预的重要时间，且病人如果不立即进行清创的话可能会恶化时才会考虑。
图1
一项前瞻性维持该单位治疗患者的数据库被回顾性的分析，并且用通过询问患者注释和医院电子记录进行补充。改良Glasgow评分在最开始呈现AP是就计算，且血清C反应蛋白（CRP）、白细胞、血红蛋白和白蛋白在确诊IPN时测量。所有CT图像都被专业的腹部、会诊放射师检视，且使用改良CT严重程度指数（CTSI）评分。随访被当成最后一次门诊就诊描述，如果资料不是近期的，经过当地的伦理委员会同意后，向进行抗生素治疗的病人发送电子邮件问卷。使用适用于非参数数据的统计检验进行患者队列之间的比较; Mann-Whitney U检验用于连续变量，Pearsonχ2检验用于分类变量。所有统计分析均使用SPSS，版本23（IBM Corp.，Armonk，New York，USA）进行。
结果
在2009/7-2017/1之间，有114名有AP感染的胰周并发症的病人由我们的三级胰腺单位管理；其中42名是由周围的医院转院来的。对5名患者进行开放性手术。44名病人接受1次或者以上的MARPN；对65名病人进行经皮引流。用保守方法管理4名感染性假性囊肿患者，已经从分析中排出。总者来讲，33名患者（20男性13女性）被通过放射图像特征确诊有IPN。这些人之中，13名仅采用抗生素治疗——目的是治疗，因此不需要细针穿刺（FNA）、经皮引流或者手术干预。20名病人接受经皮放射学放置的引流管，且接受1次或者以上的MARPN。没有IPN病人仅接受经皮引流治疗。
仅接受抗生素治疗组
在10名病患首次AP发作之后，IPN被诊断为再次入院。有一名病人是在门诊就被确诊有IPN，并且在门诊完成所有的疗程。有3名病人仍然待在所入院医院，但是有胰腺小组的投入帮忙。13名患者中只有两名病人由于有液体管理需求，曾短暂停留在高度依赖单位。除了两名病人以外，其余病人都完成了所有的门诊抗生素疗程。在确诊为IPN之前，抗生素使用的种类多样，但是最常见的是美罗培南（meropenem 23%）或者哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin / tazobactam 23％）。随着诊断，12名病人接受长期的厄他培南治疗，有一名病人发生了医源性胰腺炎后视镜逆行胰腺炎，住院期间接受了3周静脉注射美罗培南，并在CT检查结果后出院。保守治疗的其余IPN病例的病因包括9名病人是因为胆结石，而3名病人是特异性发病。没有疾病特异性死亡率。然而，一名患者死于IPN发作后两年内的转移性胆管癌。一名病人在IPN发作后23个月出现轻度胰腺炎，还有一名病人在IPN发作后38个月出现小型肝脓肿（<2 cm）。这两名病人均有胆总管狭窄，需要内视镜下胆道支架术。随后的CT检查发现这组的9名病患没有胰腺积液，3名病人还有些许残留（没有再次进行成像）。一名患者发展成完全胰腺功能不全。
MARPN组
所有20名CT图像吻合标准的IPN患者都接受MARPN治疗，并且都入我们的医院，同时伴有至少2个器官支持。10名病人是从周围医院转院过来的。在这个干预组中，12名病人接受静脉注射美罗培南、两名接受亚胺培南、四名接受哌拉西林/他唑巴坦（piperacillin/ tazobactam）、一名接受万古霉素、一名接受庆大霉素。抗生素治疗方案基于胰腺组织和液体样本的显微镜检查、培养和敏感度。所有的病人都接受静脉注射抗真菌药物（fluconazole; Pfizer, Kent, UK）。干预组AP的主要原因是胆结石。然而，有一名病人强烈拒绝接受检查，随后死亡。其余的病例有一名是由于血脂异常导致，另外3人是特异性AP。一共有9例死亡（中位数生存期：2.5个月，四分位数范围：1-4），其余幸存患者没有人之后又AP发作。在随访中，7/11的病患需要补充胰酶，其中4/7还需要胰岛素治疗。另外有两名病人发展成胰岛素依赖型糖尿病。
小组比较
病人和疾病特征的比较呈现于表1。使用改良Glasgow评分，预测的AP严重程度在仅使用抗生素组中较轻微（P <0.001），CTSI评分表明CT图上较不严重的特征（P = 0.014）。接受MARPN治疗的患者血清血红蛋白和白蛋白水平低于仅接受抗生素治疗的患者（分别为P = 0.030和0.001）和较高的CRP（P = 0.027）。
表1
讨论
AP的死亡率近些年来逐渐下降，可归功于重症监护的改善以及医生对开放性手术的热情下降。在AP发病的14天内进行手术和75%的死亡率相关。IPN仍然是一种致命的并发症，并且需要较长的治疗周期。虽然原本的“一步步疗法”并没有涉及较新的技术，例如内镜下经胃肾切除术等，他仍然在持续的完善IPN保守疗法。管理严重AP病人的医生将会意识到广泛的疾病，且可能会有并发症但是临床表现良好的病人变得熟悉。很多指导方针排除了这种类型的病人，但是就我们的经验而论，我们证实了结构化、保守的疗法对于病人是有利且安全的，反复的临床视察是治疗AP患者的基础，特别是使用保守疗法的时候。采用抗生素疗法的病人是生理学稳定的，且不需要进入干预组。这点强调了我们的选择标准，也支持Larvin的研究成果，他曾观察发现，有经验的临床医师对病情结果的评估可以做到和多因素评分系统一样好。高解析度的CT图像在诊断AP并发症时是不可多得的好工具，且和严重程度相关。我们的列队比较结果显示，即使可从CT图像看到IPN，也有严重程度之分，且较低的CTSI评分的患者对保守治疗也有反应。这一组病人也呈现较少异常血清血红蛋白以及白蛋白水平。由于AP的全身作用引起的血管内容量减少可能需要大量的液体复苏，因此，这些稀释了的血液组成可能反映了病人的整体情况。至于CRP，人们早就知道他和胰腺炎并发症发展有关，这项研究表明他不仅可以用于识别，也可在IPN分层中发挥作用。
这些案例的一个显著特征可能是延迟呈现。这个工作由Besselink等人完成，他们观察发现住院的AP患者的IPN发作中位数时间是26天。相较之下，我们研究的对象的IPN时间在仅采用抗生素组和MARPN组分别为37和22天。这种延迟是因为诊断延迟或者病情发作延迟目前并不清楚，但是再次强调病程发展不是太激进的。10/13的病人在他们首次胰腺炎发作后就出院了，仅有两名病人需要高度依赖2级护理，还有1名IPN患者被诊断为门诊患者。查阅文献后发现有许多开始采用保守治疗IPN，但是即使没有FNA也相对较少。报道的34起案例总结于表2，并且展示了一种相当特殊的疗法。有许多拒绝进行手术的病人对于抗生素有偶然反应。这些研究中因为其抗生素种类以及持续时间不同而有显著的异质性。此外，由于AP相关术语、定义、分类都是近些年才发展起来的，也对比较造成很大的困扰，且放射学发现也不断变化着。然而，这些案例都可以被作为支持“病人如果按照之前的指导方针，可能会经历不必要的干预”的证据。尽管是IPN的最大案例系列，完全没有引流管理，这个研究尺度仍然很小且设计上很大一部分是回顾性质。作为三级中心，我们依赖转院来鉴定许多案例，这有可能导致选择偏差。另一个更重要的争议领域是我们对IPN的诊断。许多人认为CT周围存在胰管外气体可作为诊断特征，但是我们认定的诊断黄金法则是微生物分析的FNA。作者的观点是认为，出自于纯粹的诊断原因，这种手续是不必要的，因为这不会导致管理病人的方法改变。胰腺周围气体可能是源自于其它来源，即肠瘘。本系列中使用的CT扫描经过仔细审查，我们有自信这可以不证自明。我们假设通过胰管的脓性物质的瘘管和引流可能发生在我们的患者中见到的完全消退。
表2
结论
本研究代表了使用长期抗生素的保守疗法成功治疗的最大IPN病例系列。这种管理技术应该用于补充IPN管理中的现有治疗指南，并且不会违反不适的脓毒症患者的引流和“一步步疗法”。需要进一步的研究来定义从单独使用抗生素治疗获得利益的患者队列，并且可以可靠地识别这些患者。
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报道：林峰庆
校对：叶 博
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