李健文教授
李健文 乐飞
通信作者：李健文
《中华消化外科杂志》2019年11月第18卷第11期 1018-1021页上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科
上海市微创外科临床医学中心
前腹壁腹横筋膜和腹膜之间所有筋膜临床上都可称为腹膜前筋膜。根据“联合筋膜平面”学说，腹膜前筋膜为多层次结构，其膜层将腹膜前间隙分为壁、脏2个外科平面。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)的手术操作平面需按区域划分：中央脐膀胱区域，手术必须在壁平面进行，即腹横筋膜和腹膜前筋膜之间，为疏松的无血管区域，是TEP的“神圣”平面。两侧Doom区域，因精索成分穿越腹壁的特殊性，手术被迫转入脏平面，即腹膜前筋膜和腹膜之间。外侧髂窝区域，腹壁恢复正常结构，手术可在脏平面或壁平面进行。在壁平面向脏平面转换过程中，需要切开转折处的腹膜前筋膜。“平面转换”学说可以诠释“腹膜前环”的形成机制以及耻骨膀胱间隙和Bogros间隙不相通的原因。笔者总结数千例TEP临床经验，结合相关权威文献，探讨前腹壁膜解剖在TEP中的临床意义。腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal herniorraphy，TEP)与其他腹腔镜疝修补术不同，它是在人体腹膜前间隙进行操作。该间隙需在手术中通过镜推法、手指分离法或球囊分离法等来扩展建立。笔者总结数千例TEP临床经验，结合相关权威文献，探讨前腹壁膜解剖在TEP中的临床意义。TEP是在腹膜前间隙进行手术操作，广义的腹膜前间隙是指腹横筋膜与腹膜之间的间隙，其中有腹壁下血管、腹膜前脂肪、膀胱、生殖血管、输精管等结构，均被膜覆盖或包绕。TEP必须走行在精确的膜层次中，才能保护脏器，避免并发症的发生。TEP中腹膜前间隙是指两层腹横筋膜之间、腹横筋膜和腹膜前筋膜之间、两层腹膜前筋膜之间还是腹膜前筋膜和腹膜之间，目前争议不断。TEP曾被认为是在两层腹横筋膜之间进行手术操作，现代疝外科理论已逐渐否定该观点。1804年，Cooper首先提出腹横筋膜的概念，其最初是作为腹腔内筋膜的一部分，位于腹横肌及其腱膜的表面。1921年，Braus将位于腹横肌和腹膜之间所有组织均称为腹横筋膜。之后，Lampe将腹横筋膜范围拓展至整个腹壁肌肉表面的结缔组织，并被现代外科广泛接受，只是不同部位腹横筋膜有不同名称。关于腹横筋膜的分层目前仍有较大争议［1］。1807年，Cooper最早报道腹横筋膜为浅(靠近体表)、深(靠近腹腔)双层结构，得到Read、Mirilas等的认可，但McVay、Condon等则认为腹横筋膜为单层结构。事实上，多数“双层结构”学说是由解剖学家在尸体研究或外科医师在前入路开放手术中提出，对后入路的TEP意义有限。TEP中视野前方已被公认为腹横筋膜，如果将视野后方的膜层组织称为腹横筋膜深层，则TEP应称为腹横筋膜间隙手术，而不能称为腹膜前间隙手术。TEP中视野后方膜层组织更准确描述应为腹膜前筋膜。1936年，Henry首次提出腹股沟疝的真性疝囊颈位于内环深面。1945年，Lytle首次描述了2个不同内环口。1975年，Fowler提出第二内环口由腹膜前筋膜构成［2］。1992年，Read沿用腹横筋膜双层结构的观点，提出第二内环口由腹横筋膜深层构成［3］。这也是腹膜前筋膜和腹横筋膜深层混淆的主要原因。根据联邦解剖学命名委员会(FCAT)的命名，腹壁筋膜由浅至深分为壁筋膜、腹膜外筋膜和脏筋膜［4］。壁筋膜为不含脂肪的血管筋膜，覆盖在整个腹壁肌肉及血管的表面，在前腹壁尤其是腹股沟区被称为腹横筋膜。中间层为腹膜外筋膜，是含有脂肪层并且包绕腹膜外器官的迁移筋膜。根据筋膜“圆桶壁”学说，腹膜外筋膜在后腹壁延续为腹膜下筋膜，在前腹壁则移行为腹膜前筋膜［5］。Ansari进一步证实腹横筋膜和腹膜前筋膜属于2个不同的筋膜体系，分别有独立的神经血管，而且存在非常容易分离的无血管平面［6］。因此，腹横筋膜深层筋膜应更精确地称为腹膜前筋膜。目前，腹膜前筋膜和腹横筋膜深层属于同一结构的观点已基本达成共识。2012年，格鲁吉亚著名解剖学家Mirilas断言：“腹横筋膜双层结构的观点已经过去”［7］。脏筋膜紧贴于腹膜，在后腹壁的解剖中有时被认为与腹膜外筋膜融合，而在前腹壁的解剖中与疝手术关系不大。根据“筋膜间平面”和“联合筋膜平面”理论，腹膜前筋膜是多层次结构，构成了筋膜间间隙或筋膜间平面［8-10］。腹膜前筋膜在前腹壁多层次包绕膀胱形成脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜，进入腹股沟管形成精索内筋膜和精索鞘，向侧方移行为泌尿生殖筋膜，包绕肾脏后形成Gerota筋膜［11-14］。解剖学上腹膜前筋膜可分多层次，但临床实践中TEP只需关注腹膜前筋膜膜层。Fowler将腹膜前筋膜分为膜层和细隙层，构成第二内环口的筋膜即为腹膜前筋膜膜层。这层筋膜清晰可见，位于腹壁下血管深面，与腹横筋膜之间存在疏松的平面，可轻易分离［2］。1997年，Arregui在腹腔镜手术研究中指出：腹壁下血管深面的筋膜即腹膜前筋膜［15］。较多观点认为：腹膜前筋膜膜层在膀胱表面移行为脐膀胱前筋膜［11,16］。脐膀胱前筋膜向下附着于耻骨联合，是TEP视野后方的一个重要解剖标志。而细隙层紧贴腹膜，对手术操作影响较小。Ansari建议将腹膜前筋膜膜层作为一个独立的层次［6］。Lange则将腹膜前筋膜膜层标注为腹膜前筋膜，将细隙层标注为腹膜前脂肪［17］。腹膜前筋膜(即腹膜前筋膜膜层)在TEP中非常重要，因为其将腹膜前间隙分为2个外科平面。Mirilas根据Fowler的筋膜分层，将腹膜前间隙分为壁平面和脏平面［4］。壁平面位于腹横筋膜和腹膜前筋膜之间，有腹壁下血管、提睾肌血管、生殖股神经及其分支等。脏平面位于腹膜前筋膜和腹膜之间，有闭锁的脐尿管、闭锁的脐动脉、膀胱、输精管和生殖血管等。TEP初始建立腹膜前间隙有多种方法，不同的方法所进入的层次略有差异。本文以目前国内外应用较多的镜推法和中线位为例探讨TEP的手术平面。由于膀胱和精索成分(输精管、生殖血管)等结构的存在，TEP的手术操作平面需要按区域来划分。不同区域间平面转换是膜解剖的核心内容。脐膀胱区域是中央区域，视野前方可将两侧的腹壁下动脉(脐外侧皱襞)作为临床标志，视野后方则为两侧闭锁的脐动脉(脐内侧皱襞)之间。1950年，Hayes［18］将中央的耻骨膀胱间隙(Reztius间隙)分为：(1)耻骨上间隙，位于腹直肌和腹横筋膜之间。(2)脐膀胱筋膜前间隙，位于腹横筋膜和脐膀胱前筋膜之间。(3)脐膀胱筋膜间间隙，位于脐膀胱前筋膜和脐膀胱筋膜之间。(4)脐膀胱筋膜后间隙，位于脐膀胱筋膜和腹膜之间。2017年，Ansari［1］通过TEP的观察肯定了Hayes的观点，进一步将耻骨膀胱(Reztius)间隙分为：(1)间隙Ⅰ，传统耻骨后间隙，位于腹直肌筋膜和腹横筋膜之间。(2)间隙Ⅱ，腹膜前耻骨后外科间隙，位于腹横筋膜和腹膜前筋膜之间。(3)间隙Ⅲ，腹膜前耻骨后解剖间隙，位于腹膜前筋膜和腹膜之间。(4)间隙Ⅳ，腹膜前耻骨后真解剖间隙，位于腹直肌腱膜和腹直肌筋膜之间。其中，间隙Ⅱ为壁平面，被称为外科间隙，是TEP手术的“神圣平面”［19］。TEP在脐膀胱区域的操作必须在壁平面进行。该平面为无血管区域，可见类似于“拔丝苹果”状疏松纤维组织，是腹壁形成过程中膜与膜之间挤压而成的融合筋膜，可轻易锐性分离。腹股沟直疝中，疝囊及脂肪可轻易从“假性”疝囊中回纳，完美诠释腹横筋膜和腹膜前筋膜分离过程。“假性”疝囊的主要成分是腱膜和筋膜，可视为腹横筋膜标识。TEP中，视野前方除腹横筋膜外还有腹膜前筋膜的其他层次，覆盖在腹膜前脂肪上，识别的意义在于采用镜推法时，需要向深面突破腹膜前脂肪及其筋膜，进入疏松纤维组织中进行手术。这些无名筋膜确切存在(图1)，但变异较大，与恒定的腹横筋膜相比无法定型，故文献未对这些筋膜进行分层和命名。而视野后方的腹膜前筋膜至关重要(图2)。疝入直疝或股疝区域的腹膜前脂肪更多情况下是膀胱前脂肪，被腹膜前筋膜覆盖，回纳时需在腹横筋膜和腹膜前筋膜之间的间隙中钝性推离，以免损伤腹膜前筋膜而引起渗血。采用镜推法时，若误入腹膜前筋膜的深面，也会创建出间隙，但这个间隙内组织较致密，膀胱前脂肪和膀胱浅静脉缺乏腹膜前筋膜的保护，容易引起渗血，一旦膀胱固有筋膜受损，则会引起膀胱损伤、补片远期侵蚀等并发症。如果继续向耻骨方向分离，则会进入耻骨后间隙，损伤前列腺筋膜而引起严重出血。Doom区域临床标记为输精管与生殖血管之间。输精管和生殖血管在未进入腹股沟管前是分开的，称为“精索成分”，进入腹股沟管后，被腹膜前筋膜移行而来的精索内筋膜及联合肌腱衍生而来的提睾肌包绕，形成索状结构才称之为“精索”。由于精索成分位于脏平面，斜疝疝囊(腹膜)与精索成分间仅有一些较为粘连的脏筋膜，所以疝囊的剥离和“壁化”有一定难度，且只能在脏平面进行。事实上，精索在穿过腹壁降入阴囊时，位于其浅面的腹膜前筋膜也进入腹股沟管。除非将精索离断，否则无法进入壁平面操作。直疝疝囊的分离远比斜疝简单，原因即前者在壁平面操作，而后者在脏平面操作。脏平面不是TEP的“神圣”平面，但由于精索结构的特殊性，在Doom区域为了剥离疝囊而被迫进入脏平面。关于壁平面和脏平面的转换，在其转换过程中，必须切开腹膜前筋膜。TEP中，输精管内侧的壁化有时较为粘连，形成条索状结构，有文献报道称之为“腹膜前环”，认为是腹横筋膜增厚的成分［20］。根据平面转换理论，腹膜前环应该是壁平面转向脏平面时的腹膜前筋膜，如果疝病程较长，腹膜前筋膜长期在此处移行摩擦，粘连增厚，即形成所谓腹膜前环［19］。平面转换理论同样可以解释Retzius间隙和Bogros间隙是否相通的问题。Ansari认为间隙I是Retzius间隙，间隙Ⅱ是Bogros间隙，两者之间相隔着腹横筋膜，并不相通［1］。而在临床上，根据TEP中壁平面和脏平面概念，可以将间隙Ⅱ视为Retzius间隙，间隙Ⅲ视为Bogros间隙，两者之间相隔着腹膜前筋膜。只有切开腹膜前筋膜(图3)，使2个平面相通，才能展平补片，否则会引起输精管扭曲而导致射精痛等并发症。腹膜前筋膜切开后，可以清晰地显露两层不同脂肪之间的间隙，浅层为腹膜前脂肪，深层为膀胱前脂肪(图4)，过浅过深都会引起不必要的渗血。外侧间隙临床标记为腹壁下动脉和生殖血管的外侧区域。此处腹壁已恢复正常解剖结构，平面概念已不重要。如果采用中线位由内向外分离时，常将疝囊(腹膜)前所有筋膜均推向浅面，因此，更容易进入脏平面。脏平面可以更好地保护神经如生殖股神经生殖支等，但间隙略为致密，分离不慎会引起腹膜破损，有时可以切开腹膜前筋膜转入壁平面。如果采用侧位法，先进行外侧间隙的分离，则更容易进入壁平面，该间隙疏松易分离，但在接近Doom区域时，必须切开腹膜前筋膜以显露疝囊腹膜组织，否则会进入精索成分的浅面而损伤输精管和生殖血管(见图5～7)。3 结语
数10年来，对于膜的分层和命名以及膜间隙、平面学说的争论从未间断，不同角度、视野和需求会得出不同观点，争议还将持续。但膜解剖确切存在，在TEP中有重要临床意义。笔者从临床角度出发阐述膜解剖理论，解释术中的疑问和现象，旨在强调TEP手术一定要在膜层次中进行，才能做的更好、更快、更简单，使患者获益。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
李健文,乐飞.前腹壁膜解剖在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中临床意义的探讨［J］.中华消化外科杂志,2019,18(11):1018-1021. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.11.004.
Li Jianwen, Yue Fei. Clinical significance of anterior abdominal wall fascial in totally extraperitoneal herniorraphy［J］. Chin J Dig Surg,2019,18(11):1018-1021. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.11.004.
(收稿日期：2019-10-14)
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