乳腺MRI在病理性乳头溢液诊断中的价值

作者：杨阳,王殊,佟富中,刘宏军,杨后圃,王思源,刘淼

文章来源：中华普通外科杂志, 2021, 36(8) 

讨论

PND诊疗的重点是识别潜在的高危病变和恶性病变，提高早期诊断率，同时避免不必要的手术干预，避免治疗不足或治疗过度。PND患者的标准评估包括病史、体格检查及影像学评估。诊断影像学评估通常是指乳腺超声和钼靶检查，而MRI由于其对乳腺导管内疾病具有较高的敏感性，近年也被越来越多地应用于PND的诊断评估。既往研究表明，乳腺MRI对PND导管内病变的检测具有较高的敏感性（70%~100%），但其主要局限性是特异性较低（37%~97%），假阳性率高。

本研究结果显示，乳腺MRI对导管内病变诊断的阳性预测值与乳腺超声和钼靶相当，而敏感度和阴性预测值均高于乳腺超声和钼靶，提示乳腺MRI对导管内疾病具有较好的诊断价值。而对于恶性PND的检出，Bahl等通过对103例PND患者回顾性分析发现，MRI的灵敏度和阴性预测值均为100%，显示出良好的诊断特异性。但是，也有相关研究报道了MRI的敏感性较低（40%），认为MRI对恶性PND检出意义有限。导致该结果差异的可能原因是该研究人群选择与其他研究不同，其乳腺癌的发生率较低（5%）所致。

本研究的184例患者中有43例乳腺癌（发生率23.4%），其中42例（97.7%）可通过MRI检查出恶性病灶。MRI检测PND的灵敏度和阳性预测值分别为97.7%、98.3%，同比均优于乳腺超声和钼靶。但同时也看到，无论是对导管内病变还是恶性病变，MRI特异度均低于乳腺超声和钼靶，其对于良恶性溢液的鉴别不具有优势，而且综合考虑核磁检查费用、检查时长及设备普及率等原因，MRI并不适合用于广泛PND患者诊断的一线评估，而是可以考虑对临床高危患者或者在常规诊断性影像检查为阴性时，将MRI用于PND的进一步诊断性评估。

在PND患者中，有大约一半的常规影像学乳腺超声、钼靶阴性但存在隐匿病灶的患者。MRI可以较好地显示导管病变，具有较高的灵敏度和阴性预测值，是常规影像学阴性PND患者的重要选择。Zacharioudakis等分析了82例乳腺超声、钼靶均为阴性但PND细胞涂片存在上皮细胞或血液的患者，发现乳腺癌发生率为17%，MRI诊断隐匿恶性病灶的灵敏度和特异度分别为85.71%和98.53%，阳性预测值和阴性预测值分别为92.31%和97.1%。本研究结果与既往研究结果较为一致，在超声和钼靶均为阴性的78例PND患者中，乳腺癌发生率为14.1%。本研究入组的是手术治疗但未经PND细胞涂片筛选的PND人群，相比Zacharioudakis等的研究人群低危，因此发病率有所差异。在43例乳腺癌中，有10例（23.3%）是超声和钼靶检查均为阴性提示的隐匿乳腺癌，通过MRI实现了早期恶性病灶的敏感性检出，凸显出MRI对于该类人群的诊断检出价值，而97.3%的高阴性预测值提示对具有良好临床特征并且常规影像学阴性的PND患者可以考虑观察随访，除非有突出的临床考虑，否则鉴于MRI的高阴性预测值，监测随访可能是替代手术的一个合理选择。未来研究应致力于如何筛选中高危的PND人群，探索更多特异性的诊断分子，通过人群分层和诊断分子相结合，进一步提升MRI对PND的诊断价值。

综上所述，与乳腺超声、钼靶相比，乳腺MRI对乳头溢液导管内病变与恶性疾病、隐匿恶性疾病具有更加敏感的检出率，支持将MRI作为病理性溢液患者检查的一部分，特别是对超声、钼靶检查为阴性的患者推荐其行MRI检查，无法解释的病理性溢液应成为MRI检查的适应证。此外，MRI高阴性预测值提示对于临床低危的MRI阴性患者可以采取监测随访，避免过度的手术治疗干预。

摘要

目的

评价乳腺MRI在病理性乳头溢液诊断中的价值。

方法

回顾性分析2010年10月—2020年10月因乳头溢液就诊于北京大学人民医院并且行乳腺MRI检查和手术治疗的184例患者，结合临床特征、超声和钼靶检查及病理结果，分析MRI对病理性溢液疾病诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

结果

本组184例患者中术后病理证实乳腺癌43例（23.4%），导管内乳头状瘤96例（52.2%），其他良性病45例（24.5%）。MRI对导管内病变诊断的灵敏度为76.8%，特异度为52.2%，阳性预测值为82.8%，阴性预测值为42.9%；对病理性乳头溢液恶性疾病评估诊断的灵敏度为97.7%，特异度为41.1%，阳性预测值为33.6%，阴性预测值为98.3%。在43例乳腺癌中，有10例（23.3%）是超声和钼靶检查均为阴性的隐匿乳腺癌，通过MRI获得确诊。MRI对隐匿性恶性肿瘤的灵敏度为81.8%，特异度为53.7%，阳性预测值24.4%，阴性预测值97.3%。

结论

乳腺MRI在病理性溢液诊断中具有灵敏度高和阴性预测值高的优势，特别是对于乳腺超声和钼靶阴性的隐匿型乳腺癌患者，MRI是一种有价值的诊断工具。

病理性乳头溢液（pathologic nipple discharge，PND）区别于生理性溢液，病因多见于导管内肿瘤，以导管内乳头状瘤（恶变率5%~17%）最为常见。同时，PND患者中有5%~15%为乳腺癌。目前PND多为临床诊断，传统的超声、钼靶等检查存在检出率低、特异度和灵敏度不足等缺点，而MRI具有软组织分辨能力高并且能够提供病灶血供分析的优点，近年来被越来越多地应用于PND的诊断评估。然而，目前关于MRI对PND诊断价值的研究尚少，特别是对常规乳腺超声和钼靶检查结果为阴性的患者。鉴于此，本研究回顾性分析因PND行MRI诊断性评估并且进一步手术治疗184例患者的临床资料，结合影像学特征和术后病理结果，评价乳腺MRI在PND中的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年10月至2020年10月间北京大学人民医院乳腺外科以乳头溢液为主要症状、完善乳腺MRI以及乳腺超声、钼靶检查并且行手术治疗的184例PND患者的临床资料。所有患者均通过手术获得病理诊断。

二、仪器与方法

乳腺超声检查：使用GE彩色多普勒超声诊断仪，探头采用L14-5，频率为5~12MHz，患者仰卧位接受检查。钼靶检查均于本院放射科进行，患者取立位，行常规乳腺头尾位及内外侧斜位检查。MRI检查采用GE 1.5T和3.0T核磁扫描仪，4通道或8通道相控阵乳腺专用线圈，扫描序列包括扩散加权成像（DWI）、T1WI、T2WI、动态增强等，患者俯卧位接受检查。

三、图像分析

MRI、超声及钼靶等常规影像学均以病历记录的诊断报告为准，报告均由诊断经验丰富的主治医师及以上医师审核完成。诊断标准采用美国放射学院乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对病灶进行 BI-RADS分类。本研究中将MRI、超声及钼靶检查BI-RADS分级≥4定义为阳性，BI-RADS分级≤3定义为阴性。

四、统计学分析

使用 SPSS 22.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用Mean±SD表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。采用标准公式计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

结果

一、PND患者的临床病理学资料

本组184例患者均为女性，年龄16~81岁，平均年龄（48.9±12.4）岁；未绝经患者115例，绝经患者69例；血性溢液127例，非血性溢液50例，溢液性质不详7例；乳头溢液合并肿块38例，乳头溢液不合并肿块146例。术后病理证实：乳腺癌43例（原位癌27例，浸润癌16例），导管内乳头状瘤96例，乳腺增生、导管扩张等其他良性病变45例。恶性乳头溢液患者和良性乳头溢液患者的平均年龄分别为（54.3±11.8）岁和（47.2±12.2）岁，差异具有统计学意义（t=3.416，P=0.001）。

二、MRI对乳头溢液导管内病变的诊断

在184例患者中，有128例患者MRI检查结果为阳性（BI-RADS分级≥4），术后病理证实乳腺癌42例，导管内乳头状瘤64例，其他良性病变22例；56例患者MRI检查结果为阴性（BI-RADS分级≤3），术后病理证实乳腺癌1例，导管内乳头状瘤31例，其他良性病变24例。MRI对导管内病变（导管内乳头状瘤和乳腺癌）诊断的灵敏度为76.8%，特异度为52.2%，阳性预测值为82.8%，阴性预测值为42.9%；MRI对乳头溢液恶性疾病诊断的灵敏度为97.7%，特异度为41.1%，阳性预测值为33.6%，阴性预测值为98.3%。无论是对于导管内疾病还是对于乳头溢液恶性疾病，MRI的灵敏度和阴性预测值均高于乳腺超声和钼靶（表1，2）。相比于乳腺增生、导管扩张疾病等良性疾病，导管内乳头状瘤和乳腺癌的MRI主要表现为线性或节段样沿导管分布的非肿块样强化、曲线多呈平台或廓清型。

三、MRI在超声和钼靶检查阴性的病理性溢液患者中的诊断

在184例患者中，超声和钼靶结果均为阴性有78例，而在78例常规诊断学检查为阴性的患者中，MRI检查结果阴性35例（乳腺癌1例，导管内乳头状瘤16例，其他良性病变17例），阳性43例（乳腺癌10例，导管内乳头状瘤20例，其他良性病变13例），乳腺癌发生率为14.1%。11例乳腺癌中有10例可经MRI检出，MRI表现以沿导管分布结节状或节段性非肿块样强化为主要特征（图1）。MRI漏诊的1例患者经术后病理证实为个别低级别导管原位癌表现，病灶极小，MRI表现为非特异性小结节强化。MRI检出隐匿性恶性病灶的灵敏度为91.0%，特异度为53.7%，阳性预测值24.4%，阴性预测值97.3%。

参考文献【