炙甘草汤

           

 

炙甘草四两   生地黄一斤     麦冬半升

阿胶二两     人参二两       桂枝三两

麻子仁半升   大枣十二枚      生姜三两  

上九味，以清酒七升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）《伤寒论》

虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。（六）《金匮要略》

治肺痿涎唾多，心中温温液液者。（七）《金匮要略》

一、《刘渡舟伤寒论讲稿》中，刘老认为这一条（177）是讲太阳之邪传入少阴而阴阳两虚的证治。

脉结代和心动悸是有联系的，因为心主血脉，心总是搏动的，但是人不知其动也，这是正常现象。现在的问题是，病人感觉到心跳了，心跳也有轻有重，这个跳的就厉害了，叫“心动悸”，加上一个“动字”，不是一般的心跳。过去有“心动悸”吗？只有心悸，“发汗后，心下悸，桂枝甘草汤主之”。“伤寒，心烦悸，小建中汤主之”，没有加“动”字。现在加上一个“动”字，就像厥阴病“气上撞心”，加上个“撞”字，现在加上一个“动”字，那么“言其甚也”。这是一个病态，就是现在所说的心律不齐了，早跳了，期外收缩，心律不齐。

由于心律的不整，脉就见结代了。结脉和代脉是两个脉，都是动而中止，跳一跳它停一下子，然后再跳。她们和心动悸是相联系的，是一致的。心律不齐反映于脉，脉见结代，结脉、代脉都属于阴脉，能至、缓者，名为结。停一下，自己还能跳回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿再跳，跳完了还跳的很快的，这叫代脉。这反映心脏的气血虚衰。

心是五脏六腑之大主，心一虚，脉就见结代。这是邪气和心脏的正气发生了关系。这时候以正虚为主，以邪气为次，所以这时候“伤寒，脉结代，炙甘草汤主之”，就不管伤寒还是其他的问题，那是次要的，主要是心脏的问题，要积极地扶正，要调整血脉，要补益气血，使心脏的跳动恢复正常，所以用炙甘草汤主之。

炙甘草汤这个方子里有一些甜药，甜药是补中益气的。为什么要补中益气？因为气血是生于中焦，脾胃为气血之源。中焦气血足了，血才能得养而充于血脉。这个方子里还有生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充，使血液能够养心，因为心主血脉，血也能够养心。气也有了，血也有了，但是血属于阴的，阴不得阳不化，所以要加上点儿阳性药，加上桂枝、生姜、还有清酒，煎药时加上清酒使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。这样对心脏、血脉是有利的，所以炙甘草汤又叫复脉汤。

吃了这个药以后，脉能恢复，不结代了，所以叫复脉汤。

总之，炙甘草汤的特点有滋阴，滋阴就是补血了，还能补气、养心，而能够通利血脉。怎么能说是通利血脉？根据《名医别录》所说，甘草能够通血脉，利血气。近代的药学发现甘草中有一种物质叫甘草苷，有强心的作用，以此说为什么这个方子叫炙甘草汤，炙甘草这味药对于“心动悸，脉结代”是起主要的治疗作用。

　　这个方子也有它的流弊，吃炙甘草汤应当注意几个问题。

一个是这个方子吃多了要肿，腿和脸上发肿，第二个是吃多了大便要作泄，要有腹泄，为什么？虽然这个方子中有清酒，有生姜、有桂枝，但是滋阴药多，这个药方，炙甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻子仁半升，这个方子滋润的药特多，吃多了就出现浮肿。

有个风心病病人，吃炙甘草汤挺见好，他拿个方子就走了，总吃这个方子，对心脏有好处，后来腿就肿了，脸也肿了。以后不是这一例了，好几例，其他的心脏病心肌炎，脉结代，中医一看属于气血虚，血脉不足的，用炙甘草汤的，吃了一段时间后往往浮肿、腹泻。

　　另外，根据“脉结代，心动悸”，加上些五味子效果还会好。加人参、麦冬、五味子就孙思邈《千金要方》里的生脉散，柯琴的意见是去掉麻子仁，加上酸枣仁，他说加上酸枣仁效果会好些。

　　什么叫清酒？汉朝时没有白干酒，都是米酒，像醪糟之类的酿成的酒，那种酒古代分成两种，一种是白米酒，叫清酒。一种黄米酒叫浊酒。

　　太阳病从“太阳之为病””开始，最后到伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤，手少阴心脏病为结尾，这有什么道理？因为太阳和少阴为表里；少阴，一个是肾一个是心，足少阴肾、手少阴心。太阳病开始发病发热恶寒，开始抵抗，邪气郁于表，最后以手少阴心脏的虚衰作为结尾，从邪气开始到正气虚衰，太阳又和少阴相表里，有这么个内在的联系。

同时太阳病也很容易诱发一些少阴病，足少阴的阳气虚衰，和手少阴的气血虚衰，一个是四逆汤证，一个是炙甘草汤证，这样来体会就更加好一些。

二、《经方串讲》中，邓杨春老师认为炙甘草汤是太阳篇到了最后才放进来的，一般来说这种经方治疗的疾病跟感冒关系不大，只有到感冒引起了心率问题时，才能用到。伤寒感冒发汗太过，就会出现汗出不止，出现心率失常，此时就可以考虑使用炙甘草汤，可以考虑桂枝甘草汤。

“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之”，这句话放在了治疗风湿类疾病的附子甘草汤之后，放在白虎汤之后，其实这四个方剂都有一个共同的特点，那就是治疗的疾病都会有心脏问题。风湿性疾病一般会有心率的失常，但是心率失常不是主要的问题，所以在附子甘草汤之中，甘草是最重要的一味药，而白虎汤之中，石膏、甘草很重要。

所谓的代脉，“代，更代之义，谓于平脉之中，而忽见弱，或乍数乍疏，或断而复起。盖其脏有所损则气有所亏，故变易若此，均名为代”，其实跟促脉、结脉都类似，是心率出现问题的一种脉象，一般来说在把脉的时候，脉有点跳动失常，忽大忽小等，都可认为是代脉。

炙甘草汤用来治疗最多的就是甲状腺亢奋导致的心悸，疗效非常好，因为甲亢就会有胃口大开，身体发热等现象，是典型的阴虚证，使用炙甘草汤刚好对证。

只要出现了代脉，一般就会有心阴不足，此时只要还有其他阴虚的症状，就可以考虑使用炙甘草汤，一般来说治疗的效果非常好。

有的病人因为发汗太多，导致了心阴虚，此时有五心烦热，也需要考虑使用滋阴的方法治疗。

三、南京中医药大学主编《伤寒论译释》中认为结脉与代脉都是脉有歇止，不过，结脉的歇止，一止即来，且止无定数；代脉的歇止，良久方动，并止有定数。同主心脏气血亏虚，但虚的程度不同，一般来说结脉轻而代脉重，所以结为病脉，代为危侯。脉见结代，证见心脏动悸，这是心血虚而真气不续的征兆，此时应当急救其里，用补血益气通阳复脉的炙甘草汤。

结脉并不都主虚证，也有因邪气阻隔，如痰食阻滞，瘀血凝结，致气血流行不畅而产生，又须驱邪为治，邪去则脉自复。

此方炙甘草为君药，不仅有养胃益气，资脉之本源作用，而且有通经脉，利血气功能。大枣用至30枚，生地黄用至一斤，值得注意，《本经》载大枣主“补少气、少津液”，生地黄“主伤中，逐血痹”《别录》又载生地主“通血脉，利气力”。临床运用本方时，大枣、生地的用量不可忽视。

本方应用范围：

①病毒性心肌炎，心脏瓣膜病，冠心病，心绞痛，心内膜炎，房室传导阻滞，室性早搏，心房纤颤。

②肺结核，支气管内膜结核，咽喉结核。

③甲状腺功能亢进。

④青光眼，耳鸣。

⑤舌裂，手心多汗。

医案选录：患者，男，34岁。患频发性室性早搏已半年多，脉弦而时结、时代、时促，偶有二三联律，舌质暗红有瘀斑，苔微黄，左胸闷痛，痛点固定，心悸时作，气短，不能多说语，神疲乏力，烦躁寐差，有时口干、口苦，尿黄，久治无效，投以炙甘草汤。

炙甘草30克，生地60克，麦冬30克，阿胶6克，麻子仁9克，党参9克，桂枝4.5克，生姜3片，红枣10枚，白酒2匙。

连服5剂，早搏大为减少，夜寐已安，但仍气短乏力，不能稍事体力劳动。再诊，守上方加重党参为30克更加红参3克，又进10剂早搏基本控制，气力增加，可以多说些话，也可稍事体力劳动。最后仍守上方加减，以巩固疗效。（录自《伤寒论方医案选编》）

按：炙甘草汤主治的室性早搏，主要属于心阴心阳两虚而热象较著的证候，从案中所载病情来看，正符合这一证型，面且气虚较甚，并有征，服5剂就收到效果，可见本方不但益气滋阴，通阳复脉，而且确实具有通血脉、逐血痹的功能。因此，可以广泛用于治疗心脏的各种病证。

四、黄煌教授主编《黄煌经方使用手册》，认为此方为经典的虚劳肺痿病应，传统的滋阴方，具有理虚、复脉、止血的功效。现代研究提示能止血，升血压、抗心律失常、抗心肌损伤、耐缺氧、改善贫血、增加营养、润肠通便等。适用于以羸瘦肤枯、贫血、脉结代、心动悸为特征的疾病和虚弱体质的调理。

【方证提要】消瘦肤枯，贫血貌，短气，胸闷，咳嗽声嘶，心动悸，脉结代者。

【适用人群】消瘦，肌肉萎缩，皮肤干枯，表情淡漠，面色憔悴，或萎黄，或苍白，口唇淡白，舌淡苔少；脉细弱，时有歇止，或数或缓，血压低；或心悸气促，或汗出胸闷，或呼吸浅表，咳痰白沫；大便干结难解，每次排便气短心慌，虚汗淋漓；多见于大病以后，或大出血以后，或高龄，或营养不良者，或极度疲劳者，或晚期肿瘤患者。消瘦的老年人比较多见。

　　【适用病症】首先推荐以下病症符合上述人群特征者使用本方，亦可基于循证医学证据辨病使用本方：

(1)出血性疾病，特别是咯血、创伤性大出血、子宫出血、便血、尿血导致贫血者。

(2)以消瘦、贫血为表现的疾病，如食道癌、胃癌、肾癌、口腔癌等癌症晚期恶液质者，或肿瘤放化疗后体质极度虚弱者。

(3)以心律失常为表现的疾，如病毒性心肌炎、心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进等。

(4)以咳嗽、气短为表现的疾病，如肺癌、喉癌、肺结核、肺气肿、肺心病等。

(5)以营养不良为特征的复发性口腔溃疡、口腔黏膜糜烂、口腔癌等。

注意事项：肥胖水肿者、高血压患者、有血栓或高黏血症者慎用。

五、陈明主编《伤寒名医验案精选》中，1.运用此方治疗脉结代，谢映庐医案：患者，男，20岁，咳嗽多痰，微有寒热，缠绵数月，形体日羸，举动气促，似疟非疟，似损非损。温凉补散杂投，渐至潮热，时忽畏寒，咳嗽食少，卧难熟睡。因见形神衰夺，知为内损，脉得缓中一止，直以结代而取法焉。此阳衰阴凝之象，营卫虚弱之证。谛思结代之脉，仲景原有复脉汤法，方中地黄、阿胶、麦冬正滋肾之阴以保全；人参、桂枝、大枣、生姜、清酒，正益心之阳以复脉。用以治之，数月沉疴，一月而愈。

2.雷祥发老师曾用此方治疗胸痹：患者，男，46岁，农民，1983年4月8日就诊。主诉：胸前区闷痛、气短乏力已3月余。症见面色不华，精神疲乏，胸闷作痛，虚烦多汗，心悸失眠，舌淡红，脉结代(期前收缩)。据证分析：患者致富心切，除务农外，又兼养鱼、酿酒等业，操劳过度，气血虚损而致胸痹，治宜益气通阳，补血养阴，方用炙甘草汤。处方：党参30克，大枣15克，炙甘草10克，生地黄、麦冬、阿胶各20克，生姜、桂枝各5克，火麻仁6克。3剂，日1剂。取38度白酒40毫升与水同煎，阿胶烊化。6日后复诊，精神尚好，心胸舒展，脉无结代，拟红参30克，分3次用冰糖与水炖服，随访未复发。

脉证合参，本案为气血两虚之胸痹，治用炙甘草汤益气养血而通脉。方中以炙甘草、党参、麦冬、大枣为君，生地、阿胶为臣。气为血帅，血为气母，是取炙甘草汤复脉之功矣。

3.姚芳蔚医生曾用此方治疗视惑（青光眼、中心视网膜炎），患者，女，57岁，1953年9月9日初诊。早岁右眼病青盲失明，近年左眼亦感昏蒙，视物如在云雾，眼前萤星满目，时而白光发如电闪，红光发如火焰，红白相衬，飞舞眩惑，因致头目眩晕，睛痛眉骨酸楚，心烦不安。病名神光自现，阳光越散，亦青盲之象也。脉象沉细，舌中光绛，责之阴精亏损，虚阳上潜，心神不宁，孤阳飞越，故而光发乱散，不得内敛。治宜补阴益血，宁神潜阳。处炙甘草汤加龙骨、牡蛎。数服之，病情大见好转，红、白二光几乎消失。但云雾尚见，当再予补益收功，服原方。

4.刘莹老师曾用此方治疗目干（干燥综合征，患者，女，55岁，家属。素有眼干、口干、阴部干燥、畏光等症状合并类风湿性关节炎，双手关节变形，西医诊断“干燥综合征”，对此病尚无有效疗法。此患者眼脸结膜充血，脸缘红肿。泪液分泌试验：零。角膜荧光素染色：角膜上皮点状剥脱。病人有心悸、失眠，十分痛苦，频频滴用人工泪液，服用各种汤药及中成药疗效不佳。病人舌淡红少苔，脉细弱，始以养阴清热方治疗无效，偶得启示用炙甘草汤，眼部症状及黏膜干燥减轻，心悸、失眠减轻，现继续服药，观察疗效，以便进一步研究。

五脏六腑之精皆上注于目，心之精气不足，同样会致目疾。炙甘草汤用于眼科的指征是：

①证状：外障见红肿痛，羞明流泪，病势缓，病程长；内障见视物模糊，酸楚疼痛，不能久视。伴头晕目眩、乏力、心悸、畏寒、失眠多梦；

②舌象：舌淡苔白而润，或淡红少苔，或光绛无苔；

③脉象：沉细、沉迟、细弱或结代。

5.蒋序学曾用此方治疗大汗，患者，女，55岁。平日身体素虚，外出后夜里忽大汗不止，面苍，手足不温，心跳气短，精神萎靡，小便清长，夜难入寐，舌淡苔薄白，脉细弱。脉证合参，此乃阳气虚极，不能温养心阳，致汗出、心跳不安；阳损及阴，心失所濡，故夜难入寐、给予温阳固卫、滋阴益气为治。处方：炙甘草20克，桂枝10克，制附子10克，麦冬12克，阿胶10克，火麻仁12克，生地黄15克，党参10克，大枣5枚，生姜3片。3剂。药后，汗出止，手足转温，但仍心悸不安。上方进退，继服5剂之后，心悸减轻，但体质较弱。嘱其常服补中益气丸及归脾丸，气血双补而愈。

汗出于心，心阳不足，可致汗出。汗为心之液，大汗不止，复伤心阴，形成心之阴阳两虚之证，符合炙甘草汤证之病机，用之果效。　

六、笔者认为此方温阳而不燥，补气而不壅，滋阴补血而不腻，阴阳互相配合，气血互相配合，能够补心复脉，是个气血阴阳俱补的方剂。曾运用此方治疗，虚劳证，患者，男，46岁，因肺癌术后化疗后，不想吃饭，恶心3月余 易疲劳，易上火，尿酸高，服用中药半夏泻心汤合越鞠丸加减治疗后，恶心，疲劳感明显好转，因注射信迪利单抗注射液后，再次出现恶心，纳差，睡眠可，大便两天一次，小便正常，夜间起夜1次。后又服用香砂六君子汤加减治疗，上述症状痊愈，因信迪利单抗注射液的副作用为贫血，患者亦有贫血貌，面色苍白，指甲白，痰多，怕冷，夜间起夜一次，舌质淡红，苔白滑，脉尺脉弱，于是用炙甘草加减，方药如下：

炙甘草20克，桂枝20克，麦冬15克，火麻仁25克，阿胶3克，生地黄15克，红参片10克，大枣20克，法半夏12克，茯苓20克，炒白术20克，百合15克，桔梗6克，枳壳10克，威灵仙6克，盐巴戟天12克三剂，服用后患者感觉怕冷不明显，精神状态佳，也不会上火。二诊方剂如下：炙甘草6克，桂枝20克，麦冬10克，火麻仁25克，阿胶3克，生地黄12克，红参片10克，大枣15克，法半夏15克，茯苓30克，炒白术20克，百合15克，桔梗10克，枳壳15克，陈皮20克，盐菟丝子20克，盐巴戟天15克，当归6克。三剂，两日一剂，患者服用后其他症状还好，回馈有点上火。因患者一诊服用未上火和其他明显的变化，二诊在炙甘草汤的基础上减了炙甘草的量，加了苓桂术甘和菟丝子、巴戟天以扶阳为主，加了当归加强补血的功效，有点急于求成了，故患者反馈上火。这个病例从另外一个角度给予提醒，对于身体羸弱的患者，在见效后依然不能急于求成，在辩证准确的基础上循序渐进。