如何打出完美的倒三角空心钉？

股骨颈骨折对于骨科医生来说是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高。而股骨颈骨折准确良好的复位是内固定成功的关键。今天将为大家分享如何打出完美的倒三角空心钉。那么，什么样的空心钉是完美的？

1.合理的结构

2.合适的数量

3.恰当的位置

4.适当的深度

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合理的结构——倒三角

空心钉呈倒三角排列有什么优势呢?

（1）更利于对抗股骨颈所受的张应力：以下图为例，股骨颈骨折后，骨折端承受的应力，上部是以张应力为主，而下部是以压应力为主。上方2 枚螺钉的倒三角方案，对抗张应力的作用显然优于上方仅 1 枚螺钉的正三角方案。

（2）倒三角有更明显的生物力学优势：CORR 曾发表美国学者的一项生物力学研究，对比两种固定方式出现再骨折的负荷大小，发现倒三角再骨折的平均负荷 11330N，而正三角仅 7795N，差异明显。倒三角固定较正三角结构可减少小粗隆水平的钉孔数量，使得术后粗隆下再骨折的负荷提升45%。

（3）比正三角排列出现转子下骨折的可能性小，也就是说正三角排列更容易出现转子下骨折：股骨近端外侧是张应力集中的部位，颈干角顶点位置尤其如此。 而股骨颈骨折空心钉内固定时，如果 3 枚螺钉采用正三角排列，小转子下缘附近的外侧皮质至少要钻两个较粗的螺钉孔，而如果置钉过程中导针反复调整，可能另外还有多个导针孔。 这些孔洞对于会使外侧壁抗张应力的强度明显下降，在螺钉孔附近形成相对薄弱区。从而术后如果有轻微外力有出现转子下骨折的可能

（4）比正三角排列出现股骨颈骨折不愈合的可能性小：2013 年 JBJS 发表的一项研究对 202 例股骨颈骨折进行了分析，发现导致骨折不愈合的风险因素主要包括：螺钉正三角形排列、骨折移位严重、复位不佳，其中螺钉正三角排列骨折不愈合高达 23%， 而倒三角排列仅 9%。

骨折固定的目的是维持良好的对位对线，，以及尽量对抗张应力，或者将张应力转换为压应力，这符合张力带原则。因此，上方2枚螺钉的倒三角方案，对抗张应力的作用显然优于上方仅一枚螺钉的正三角方案。

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合适的数量——3枚

3枚比2枚有更佳的抗扭转力，抗内翻力。但是对于股骨颈后方皮质缺损的股骨颈骨折，四枚螺钉较三枚螺钉可以显著的增加结构强度

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恰当的位置——贴边、平行、倒品

股骨颈骨折3枚螺钉的置入顺序有所讲究：

第一枚螺钉应当是倒三角的尖端，沿着股骨矩；

第二枚螺钉应当是倒三角的底边靠后，沿着股骨颈置入；

第三枚螺钉应但是倒三角的底边靠前，在骨折张力侧。

空心钉应当位于皮质边缘3mm以内以获得最佳的把持力。由于股骨颈骨折多伴有骨质疏松，螺丝如果不贴边，中间位置骨质量稀少，螺钉抓持力有限，因此贴边尽量靠近皮质下，稳定性更好。理想位置：

空心钉固定的三原则：贴边、平行、倒品

贴边是指 3 枚螺钉在股骨颈内，尽量靠近外围皮质。这样 3 枚螺钉作为一个整体，对整个骨折面可形成面状加压，如果 3 枚螺钉不够离散，更趋于点状加压，稳定性较差，不能较好地对抗扭转和剪切。

Harty医生1966年提出三点固定原理：

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适当的深度与具体步骤

手术体位：双髋外展，健侧外展便于透视，避免健侧半截石位（避免骨筋膜室综合症），消毒铺单前确认正侧位复位良好。一般内旋牵引可获得复位，注意动作勿粗暴。

Tip：术前克氏针体表透视——帮助确定颈干角，前倾角及股骨颈宽度。

用两枚克氏针做体表透视，通过透视确定股骨颈的长轴和宽度，侧位片确定进针的方向和前倾角，并在体表做标记。这样可以在术中进导针的时候不用反复透视，同时也能减少透视时的射线暴露。

入路：经皮固定标准侧方入路；切开复位需显示股骨颈前方，使用Smith-Peterson或Watson-Jones入路.

闭合复位经皮固定手术步骤：

1.经皮沿股骨颈轴线置入空心钉导针，确保导针平行；

要点：用导针针尖感知股骨外侧皮质最凸点，再根据体表标志进针，可提高一次成功率

2.标准放置螺钉为倒三角形；

3.螺钉位于股骨颈四周，特别是后侧及下方，避免低于小转子方向进针，可能导致术后转子下骨折；

4.两个平面透视导针位置良好后切开皮肤，空心钻钻孔，导针引导下拧入空心钉（干骺端、近端加垫片）。空心钉确保所有螺纹位于骨折线近端。

Tip：

1.选用不锈钢材质的硬质粗导针，过细过软的导针无法在骨内按照方向前进。

2.首先确定进针点位置满意，再进入导针，避免多次打入多个不同的进针点，增加粗隆下应力骨折风险

3.导针方向微调技巧：如进针点位置满意，但导针方向需要微调，可将导针头部退至皮质处，螺旋旋转导针头部，将股骨外侧皮质孔稍扩大，再行方向调整。

股骨颈骨折切开复位内固定术：

1.采用Watson-Jones入路，髂前上棘后缘向远端经大粗隆稍向前弧，长约8-10cm。（ASIS：髂前上棘；TFL：阔筋膜张肌；F：股骨）。

2.显露阔筋膜张肌后缘并切开（镊子指示阔筋膜张肌和臀大肌间隙），确认臀小肌前下缘，暴露臀小肌和关节囊之间的间隙，暴露臀小肌大转子止点，拉钩牵引。

3.确认并切断股直肌反折头，注意保留残端以备修复，骨膜剥离器清理关节囊前方肌纤维（上拉钩：阔筋膜张肌；近端拉钩：臀小肌起始部下方；镊子：股直肌反折头。下图：股直肌反折头已切断，丝线标记）。

4.按股骨颈长轴方向切开关节囊，并在髋臼缘横切使切口呈T型，显露骨折端，必要时可以把切口变成H型以利于显露。

5.股骨干打入4.5mm斯氏针，股骨头打入1-2枚2.5mm克氏针，把持下进行骨折复位（小技巧：内旋股骨干，使股骨头外旋和内收）。

6.确认复位满意（骨皮质没有间隙台阶），侧方骨皮质打入两枚2.5mm克氏针临时固定，C臂两平面透视确认复位效果。

7.置入空心螺钉。修复关节囊，缝合股直肌反折头，闭合阔筋膜，分层缝合皮肤，包扎。